O efektach stosowania terapii doustnej w leczeniu SMA mówi prof. dr hab. n. med. Barbara Steinborn z Katedry i Kliniki Neurologii Wieku Rozwojowego UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, badaczka w jednym z badań klinicznych risdiplamu – SUNFISH.
W leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni mamy obecnie bezprecedensową sytuację – chociaż jest to choroba rzadka, zarejestrowane są aż trzy terapie na SMA.
To prawda. Aktualnie do leczenie SMA zarejestrowane są trzy opcje leczenia: terapia podawana dokanałowo, terapia doustna i terapia genowa. W Polsce dostępna dla pacjentów, bo refundowana przez państwo, jest tylko jedna z nich, czyli lek nusinersen (Spinraza) podawany do kanału kręgowego w procedurze nakłuć lędźwiowych. Zgodnie z założeniami programu lekowego, lek ten może być podawany każdemu pacjentowi z SMA, niezależnie od wieku i stopnia zaawansowania choroby. W praktyce klinicznej występują jednak pewne ograniczenia i przeciwwskazania. Brakuje refundacji terapii genowej i terapii doustnej, czyli leku risdiplam. Terapia genowa jest przeznaczona dla najmłodszych pacjentów. Obecnie, gdy mamy funkcjonujący w całej Polsce program badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA i możemy, za pomocą badań genetycznych, zdiagnozować tę chorobę u nowo narodzonych dzieci, zanim jeszcze pojawią się objawy, wskazane byłoby podawanie tym dzieciom terapii genowej. Terapia doustna jest natomiast zarejestrowana w UE do stosowania u dzieci powyżej 2. miesiąca życia oraz u dorosłych pacjentów chorujących na rdzeniowy zanik mięśni.
Rejestracja risdiplamu do stosowania u pacjentów z SMA w UE nastąpiła w marcu 2021 roku, na podstawie wyników dwóch badań klinicznych: FIREFISH i SUNFISH. Uczestniczyli w nich – i nadal uczestniczą – także pacjenci z Polski. Niedawno minęła 4. rocznica włączenia pierwszego polskiego pacjenta do próby SUNFISH. Jaką populację obejmuje to badanie?
Badanie kliniczne SUNFISH jest absolutnie wyjątkowym badaniem, ponieważ obejmuje populację 180 pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni w wieku od 2 do 25 lat, chorujących na SMA typu 2, czyli takich, którzy nigdy nie zaczęli samodzielnie chodzić, oraz z SMA typu 3, którzy utracili zdolność samodzielnego chodzenia. Jest to jedyne badanie rejestracyjne leku na SMA, obejmujące dorosłych chorych. Wyjątkowość tego badania polega również na tym, że kwalifikowani byli do niego pacjenci ze skoliozami, ciężkimi skoliozami oraz po przebytych operacjach kręgosłupa – ogólnie z dużym zaawansowaniem choroby. Tacy chorzy byli wykluczani z badań innych leków.
Wszystkie osoby w Polsce, które otrzymują obecnie risdiplam są albo uczestnikami badania klinicznego SUNFISH, albo zostali zakwalifikowani do programu tzw. wczesnego dostępu do leku. Oznacza to, że firma Roche, która jest właścicielem tego produktu leczniczego i wprowadziła go na rynek, ufundowała go dla pacjentów, którzy nie mogli być leczeni nusinersenem, najczęściej dlatego, że występowały u nich trudności z podaniem dokanałowym. W mojej Klinice jest kilkanaście takich dzieci, a w całej Polsce jest kilkudziesięciu pacjentów, otrzymujących obecnie risdiplam.
Jak wygląda przebieg badania SUNFISH? Jakie dotychczas wyniki przyniosło to badanie?
Badanie kliniczne SUNFISH jest randomizowane, kontrolowane placebo i podwójnie zaślepione, co oznacza, że ani pacjent, ani lekarz nie wiedzieli, czy pacjent otrzymuje lek czy placebo. Najważniejszym parametrem rozpatrywanym w badaniu SUNFISH była zmiana w skali oceniającej funkcje motoryczne MFM (Motor Function Measure). W naturalnym przebiegu rdzeniowego zaniku mięśni obserwowane jest pogorszenie funkcji motorycznych, czyli chorzy tracą kolejne punkty, natomiast wśród uczestników badania SUNFISH była zauważalna poprawa. Pacjenci, otrzymujący leczenie risdiplamem, uzyskiwali kolejne punkty w skali MFM, co odzwierciedlało ich coraz większą sprawność. Istotna poprawa była widoczna także w skali HFMS (Hammersmith Functional Motor Scale), która jest zatwierdzonym instrumentem służącym do oceny zdolności motorycznych u dzieci i dorosłych z SMA typu 2 i 3, oraz w skali RULM (Revised Upper Limb Module), dotyczącej funkcji kończyn górnych. Szczególnie dużą poprawę zaobserwowaliśmy u młodszych pacjentów, u starszych dzieci i młodych dorosłych widoczna była co najmniej stabilizacja objawów, co w leczeniu ciężkiej i postępującej choroby, jaką jest SMA, jest ogromnym sukcesem.
Poza tym, efekty stosowania terapii doustnej były oceniane z zastosowaniem kwestionariusza SMAIS (SMA Independence Scale), dotyczącego subiektywnej oceny stopnia samodzielności pacjentów. Kwestionariusz ten wypełniają sami pacjenci, a w przypadku młodszych dzieci, mających mniej niż 12 lat – ich opiekunowie. Jest to skala opracowana przez firmę Roche i mierzy ona poziom pomocy, jakiej pacjenci z rdzeniowym zanikiem mięśni potrzebują do wykonania różnych czynności. Okazało się, że dzięki leczeniu risdiplamem pacjenci wymagali coraz mniejszej pomocy ze strony opiekunów i coraz więcej codziennych czynności byli w ranie wykonać samodzielnie. Ta ogromna korzyść była widoczna już w ciągu pierwszych 12 miesięcy leczenia risdiplamem.
Oczywiście dynamika tych wszystkich zmian i poprawy jest różna w zależności od wieku pacjentów i ich stanu wyjściowego, ale jest widoczna u wszystkich chorych. Wszystkie wyniki uzyskane w badaniu SUNFISH potwierdzają długoterminową skuteczność risdiplamu, a także duże bezpieczeństwo stosowania tego leku. Właściwe nie obserwowano znaczących zdarzeń niepożądanych związanych z podawaniem risdiplamu.
Jakie są subiektywne odczucia pacjentów z Polski, uczestniczących w badaniu SUNFISH, dotyczące skuteczności leczenia doustnego?
W grupie pacjentów, która jest pod moją opieką, opieramy się przede wszystkim na wnioskach i odczuciach rodziców, ponieważ zajmujemy się pacjentami pediatrycznymi. Rodzice mówią nam o tym, że dzieci są w stanie dłużej siedzieć, unosić do góry ręce i np. uczesać się, że zaczynają się w nocy przekręcać z boku na bok lub z pleców na brzuch i odwrotnie. U pacjentów z typem 3 SMA poprawia się chodzenie, chodzić z pomocą zaczęła też jedna dziewczynka z SMA typu 2. Generalnie, jesteśmy bardzo zadowoleni z rezultatów tego badania i czekamy na refundację terapii doustnej w Polsce.
Jak długo będzie jeszcze trwało to badanie i jakie wyniki są spodziewane?
Badanie SUNFISH będzie kontynuowane jeszcze rok. Spodziewam się, że u pacjentów młodszych, u których leczenie zostało włączone, gdy liczba utraconych motoneuronów była mniejsza, będzie następowała dalsza poprawa funkcji motorycznych, natomiast u pacjentów starszych, po 20. roku życia, włączonych do badania, nastąpi stabilizacja i choroba nie będzie postępować.
Jakie cechy risdiplamu uważa Pani Profesor za szczególnie istotne?
Najistotniejsze jest to, że risdiplam jest pierwszą terapią doustną na SMA. Pacjenci otrzymujący to leczenie, nie są poddawani regularnym nakłuciom lędźwiowym, a trzeba wiedzieć, że wykonanie nakłucia lędźwiowego u pacjenta, który ma skoliozę, jest naprawdę trudne. Często do takiego nakłucia podchodzimy kilkukrotnie, co jest związane z bólem i dużym stresem. Często też musimy pacjenta przyjąć na oddział szpitalny, żeby podać mu leki zmniejszające ból oraz uspokajające. Oznacza to, że do podania pacjentowi leku trzeba zaangażować sporą liczbę pracowników medycznych, w tym również anestezjologa i radiologa. Przy terapii risdiplamem, pacjent dostaje leki do domu i przychodzi do ośrodka tylko na wizyty kontrolne. Ograniczenie hospitalizacji oznacza także zmniejszenie absencji w pracy rodziców pacjenta, bo wiadomo, że gdy dziecko jest w szpitalu, rodzic jest przy nim.
Jak ważna jest dla pacjentów i lekarzy możliwość wyboru i indywidualizacji leczenia SMA?
Nasze oczekiwania są takie, że w przyszłości będziemy mogli usiąść z pacjentem lub opiekunem i powiedzieć mu, że są dostępne trzy terapie na rdzeniowy zanik mięśni. W przypadku najmłodszych, tzw. przedobjawowych dzieci, warto byłoby zastosować terapię genową, natomiast dla pozostałych pacjentów chcielibyśmy mieć możliwość wyboru pomiędzy terapią podawaną dokanałowo a terapią doustną. Byłoby to z pożytkiem nie tylko dla pacjentów i ich rodzin, ale również dla całego systemu opieki zdrowotnej w Polsce.
