Medexpress: Mija 25 lat odkąd Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków dopuściła do obrotu pierwsze pompy wspomagające prace komór. Jaki wpływ miało pojawienie się tych urządzeń na rozwój kardiologii oraz na sytuację chorych z niewydolnością serca?
Dr Walter Dembitsky: Populacja pacjentów z niewydolnością serca nieustannie się powiększa. W szczególności w krajach wysokorozwiniętych, których społeczeństwa starzeją się, niewydolność serca pojawia się coraz częściej. W przypadku zaawansowanych stadiów niewydolności serca nie mamy zbyt wiele strategii postępowania do zaoferowania. Jedną z nich jest rozważenie zaakceptowania śmierci, drugą – przeszczep serca. Trzecią, najnowszą strategią, która stała się dostępna w ostatnich 25 latach, jest wykorzystanie sztucznych pomp wspomagających pracę serca, szczególnie jego lewej części, czyli urządzeń wspomagania lewokomorowego – LVAD (ang. left ventricular assist device). Początkowo wykorzystywaliśmy te pompy u pacjentów oczekujących na przeszczep. W miarę jednak jak oczekiwanie wydłużało się, pacjenci byli tak wspomagani przez rok i dłużej. Zaczęliśmy więc prowadzić badania, by wykazać korzyści takiego wspomagania w porównaniu z farmakoterapią. Problemem jest ograniczony dostęp do narządów do przeszczepu. Z czasem wykazaliśmy więc, że pompy wydłużają czas przeżycia i zwiększają jakość życia w tej populacji chorych. Przez ostatnie 25 lat pompy przeszły powolną ewolucję i doszliśmy obecnie do modelu HeartMate III. Jest to pompa o przepływie ciągłym, wydajne bardzo trwała. To jest to, czym dysponujemy na chwilę obecną.
Medexpress: Jaki są przewagi pomp najnowszej generacji, o ciągłym przepływie, nad starszymi urządzeniami, które pracowały pulsacyjnie?
Dr Walter Dembitsky: To doskonale pytanie. Sam zadałem je wiele lat temu, zaczynając badanie nad pompami w żywych organizmach. Każdy organizm ma pompę generującą przepływ pulsacyjny – to pompy ciśnieniowe. Współczesne sztuczne pompy wytwarzają przepływ ciągły krwi - jak woda z węża. Generują bardziej przepływ aniżeli ciśnienie (choć sprawiliśmy, że wytwarzają też ciśnienie). Jedną z implikacji jest wpływ jaki ma to na krew, ponieważ krew „nie lubi” jednostajnego ciśnienia. Gdy zaczynaliśmy nasze eksperymenty z pompami o ciągłym przepływie, nie byliśmy pewni, jak się one zakończą. Jednak z pompami pulsacyjnymi jest inny, duży problem – są o wiele mniej trwałe, ponieważ mają zawory, łożyska. Są biologicznie przyjazne, ale są „porażką” inżynieryjną. Teraz mamy pompy, które są perełkami inżynierii (nie mają stykających się ruchomych części – wirnik „lewituje” w polu magnetycznym, dają też pewien stopień pulsacji), jednak nie są aż tak biologicznie przyjazne. Jednakże, pod moją opieką jest najdłużej żyjący pacjent z wszczepioną pompą ciągłą – żyje on z nią już 15 lat i funkcjonuje dobrze. Teraz wchodzimy w fazę, gdy ewolucja techniczna tych pomp trochę spowolni, skupiamy się więc na tym, jak najlepiej postępować z pacjentami mającymi pompę, jak pomóc im prowadzić aktywne codzienne życie. Ja jestem z Kalifornii i w naszym stanie pacjenci z wszczepioną pompą normalnie prowadzą samochód, latają za granicę samolotami, mieszkają w odległych od cywilizacji miejscach. W mojej opinii, sytuacja poprawiła się.
Warto przeczytać
Medexpress: Czy u pacjentów z pompą można wyczuć tętno?
Dr Walter Dembitsky: To interesująca historia. Miałem pacjenta, który często dostawał mandaty za jazdę pod wpływem alkoholu. Sąd skazał go na noszenie opaski dozoru elektronicznego na kostce (próbował on uniknąć opaski argumentując, że nie może jej nosić, ponieważ ma wszczepioną pompę, jednak specjalista orzekł jednak, że opaska na kostce nie zakłóci pracy urządzenia medycznego). Zapytałem tego pacjenta - dlaczego właściwie tak często siadał za kółkiem po alkoholu? Wyjaśnił mi, że mieszka tuż przy pubie, gdzie często przesiaduję ze znajomymi. Gdy pojawia się tam ktoś obcy, zakładam się z nim, że nie mam pulsu. Tak więc rzeczywiście, ci pacjenci często nie mają pulsu. Zwykle jednak odciążone pompą serce częściowo się regeneruje i wyczuwalny puls powraca, choć słabszy.
Medexpress: Jak wielu chorych w USA żyje z wszczepioną na stałe pompą wspomagającą pracę serca?
Dr Walter Dembitsky: Trudno podać dokładne proporcje, bo obecnie nie zawsze jest przesądzone, czy w danym przypadku pompa wszczepiona jest na stałe, czy do czasu otrzymania przeszczepu. Obecnie na całym świecie model HeartMate II ma 9 tysięcy pacjentów, a model HeartMate III – około 6 tysięcy. I liczby te stale rosną.
Medexpress: Jak oceniłby Pan efektywność kosztową urządzeń takich jak pompy LVAD?
Dr Walter Dembitsky: Gdy zaczynaliśmy wszczepiać te pompy, koszty w przeliczeniu na rok poprawy jakości życia (QALY) wynosiły 800 tys. dolarów rocznie. To było 15 lat temu. Teraz ten koszt tylko nieznacznie przekracza 100 tys. dolarów na rok poprawy jakości życia. Chcielibyśmy, by nadal obniżał się ku 50 tys. dolarów, pomiędzy 50 a 100 tys. rocznie. Tak tylko dla porównania, koszt w przeliczeniu na QALY dla przesiewowych testów raka piersi to aż 250 tysięcy dolarów. Trudno mówić o ekonomii w aspekcie ludzkiego zdrowia, ale koszt terapii z wykorzystaniem pomp stale się obniża i będzie się obniżał.
Medexpress: Czego możemy się spodziewać w przyszłości? Jak będzie się rozwijać technologia urządzeń wspomagających pracę serca?
Dr Walter Dembitsky: Myślę, że nie staną się one dużo mniejsze. Miniaturyzacja ma swoje granice. Ważniejszym problemem jest sposób dostarczania energii. Obecnie odpowiada za to przewód przechodzący przez skórę, ale powstają systemy ładowania „bezprzewodowego”. Inżynierowie pracują nad zwiększeniem wydajności takiego ładowania, obecnie to około 80%. Trwają też prace nad zwiększaniem pojemności baterii. Podobnie jak w wielu innych dziedzinach współczesnej technologii (tak jak telefony czy samochody elektryczne), i tutaj postęp ograniczony jest wydajnością dostępnych baterii.
