Medexpress: Choroby rzadkie i ultrarzadkie w hematologii to temat, w którym mówimy, że za nami już bardzo dużo dobrych dla pacjentów decyzji refundacyjnych. Ale jeszcze pewnie są jakieś niezaspokojone potrzeby w tym obszarze. Jakie?
Prof. Iwona Hus: Z całą pewnością w ostatnich latach poprawiła się sytuacja chorych na nowotwory hematologiczne. Ale większość tych chorób pozostaje nieuleczalna. Rejestrowane są nowe cząsteczki, ale te niezaspokojone potrzeby w większości tych chorób zawsze będą. Myślę, że warto wspomnieć tutaj o chorych na chłoniaka DLBCL i przeciwciałach bispecyficznych, czyli lekach, które łączą się z jednej strony z antygenem na komórce nowotworowej a z drugiej strony na komórce układu odporności (limfocytach T). Powstaje tzw. synapsa immunologiczna. I w wyniku uruchomienia mechanizmów własnych odporności organizmu, komórki nowotworowe są niszczone. Czekamy na te cząsteczki. Obecnie trzy są zarejestrowane w chłoniaku DLBCL. Również chłoniak grudkowy ostatnio otrzymał refundację w tym względzie. Czekamy więc na możliwość refundacji tych cząsteczek dla chorych na chłoniaka DLBCL po drugiej linii leczenia. Dlaczego to jest niezaspokojona potrzeba medyczna? Ponieważ, pomimo tego, że technologia CAR-T, która zrewolucjonizowała leczenie tej choroby i jest w Polsce refundowana, nie wszyscy chorzy mogą być zakwalifikowani do CAR-T, a po drugie część chorych albo nie uzyska odpowiedzi, albo pojawi się nawrót. Potrzebne są nam więc kolejne opcje leczenia. Pozostając przy tej chorobie, mamy również cząsteczkę, która jest połączeniem przeciwciała monoklonalnego i leku cytostatycznego, które pomaga doprowadzić lek bezpośrednio do komórki nowotworowej, w związku z czym możemy go zastosować w większym stężeniu niż gdybyśmy podali lek dożylnie. Lonkastuksymab tezyryny jest również w procesie refundacyjnym, również [do stosowania] po dwóch liniach leczenia. To lek który działa stosunkowo szybko, bo po ponad miesiącu widzimy odpowiedź. I co jest ważne, może być zastosowany u chorych starszych, z wielochorobowością. A chłoniaki, w większości przypadków, są to choroby osób starszych.
Chciałabym jeszcze na chwilę zatrzymać się przy chorobach właściwie ultrarzadkich. Większość chorób hematologicznych to są choroby rzadkie, ale do ultrarzadkich zaliczamy nocną napadową hemoglobinurię. Jest to choroba, w której w wyniku nabytej mutacji dochodzi do nadmiernego rozpadu przede wszystkim krwinek czerwonych. Może dochodzić do powikłań zakrzepowych, które mogą być dla pacjenta śmiertelne. Tu mamy dwa leki blokujące dopełniacz, który doprowadza do niszczenia komórek. I one zostały już wcześniej refundowane w programie lekowym (ekulizumab i rawulizumab), natomiast we wrześniu ubiegłego roku została zrefundowana nowa cząsteczka (pegcetakoplan), która tę kaskadę blokuje na nieco wcześniejszym etapie i która jest stosowana u pacjentów po nieskuteczności dwóch wymienionych wcześniej leków. To niezmiernie ważne, że ten lek jest w programie lekowym. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego pacjent sam może go sobie podawać podskórnie. Natomiast, niestety, w realiach polskich pierwsze trzy miesiące pacjent musi otrzymywać ten lek w szpitalu. Wiąże się to z przyjazdami do szpitala dwa razy w tygodniu, co jest problemem dla samego pacjenta jak i obciążeniem dla systemu służby zdrowia.
Medexpress: Rzeczywiście, te potrzeby w nocnej napadowej hemoglobinurii a także te potrzeby, o których Pani wspominała, jeśli chodzi o przeciwciała bispecyficzne w DLBCL, w kontekście epkorytamabu i glofitamabu mówi się często o przełomie. Na czym ten przełom polega, skoro tutaj też mamy terapię CAR-T. Jaka jest różnica pomiędzy tymi terapiami?
Prof. Iwona Hus: Różnica jest bardzo duża. Sam mechanizm jest nieco podobny, ponieważ celem jest uruchomienie własnych sił odporności pacjenta. Tylko w przypadku terapii CAR-T limfocyty pobieramy z krwi obwodowej pacjenta. To są własne komórki pacjenta, które poza organizmem zostają aktywowane, metodą wektora wirusowego, czyli metodą inżynierii biomedycznej, wprowadzony jest receptor mający za zadanie łączyć się z odpowiednim białkiem na powierzchni komórki nowotworowej. I takie limfocyty, które już są aktywowane, są później namnażane poza organizmem pacjenta i podane mu zwrotnie po chemioterapii, ponieważ wówczas terapia ta działa lepiej. Jest więc tu pewien czas, w którym pacjent musi doczekać na tę terapię. Druga kwestia jest taka, że lek jest podawany tylko w ośrodkach certyfikowanych przez producentów leków. Zdarza się, że pacjent musi otrzymać leczenie tzw. pomostowe, bo nie może czekać (chłoniak DLBCL jest agresywny i leczenie musi być szybko wdrożone). Szczególnie leczenie w pierwszej linii, kiedy choroba może postępować i często postępuje bardzo szybko. Może też tak być, że np. nie uzyskamy limfocytów od pacjenta, albo ich liczba będzie za mała, nie uda się nam ich aktywować. Natomiast przeciwciała bispecyficzne to są tzw. leki z półki. Czyli, każdy ośrodek, który ma program lekowy, może takie leczenie u pacjenta zastosować. One też są podawane w stopniowo zwiększonej dawce, bo działania niepożądane są nieco podobne, tylko że przy terapii CAR-T bardziej nasilone. Leczenie jest więc dostępne od razu. Może być stosowane dożylnie albo w podskórnie. W przypadku glofitamabu sposób dożylny i jest to leczenie ograniczone w czasie. W przypadku epkorytamabu lek podawany jest podskórnie, w sposób ciągły. Jest więc to nowa terapia i w inny sposób dostępna. I, jak wspomniałam, na terapię CAR-T nie wszyscy pacjenci odpowiedzą, część będzie miała nawrót. Możemy więc już na pierwszym etapie zadecydować o zastosowaniu terapii CAR-T bądź przeciwciał bispecyficznych. Terapie mogą być też stosowane sekwencyjnie.
Medexpress: Wiadomo, że nie każdy pacjent może czekać na leczenie. To istotny wątek, jeśli chodzi o kwestie refundacyjne. W ostatnim czasie pacjenci właśnie z DLBCL dostali niepokojący sygnał ze strony ministerstwa. Były negatywne uchwały komisji ekonomicznej dla objęcia refundacją przeciwciał bispecyficznych w trzeciej linii, pomimo pozytywnej rekomendacji prezesa AOTMiT. Co to oznacza dla pacjentów?
Prof. Iwona Hus: To oznacza, że ta terapia nie jest dla nich w chwili obecnej refundowana. Natomiast jest program takiego wczesnego dostępu prowadzony przez firmę AbbVie (producent epkorytamabu). My, w ramach programu wczesnego dostępu, możemy epkorytamab zastosować zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi. Oczywiście, tu ilość leku jest ograniczona, ale jest. Myślę, że to jest ważne. Jeśli takiej opcji nie będzie, jest droga zastosowania tego leku w ramach terapii ratunkowej. Aczkolwiek jest to uciążliwe, bo wymaga pisania wniosku i pacjent niekoniecznie może taką zgodę uzyskać.
Medexpress: Jakie jest znaczenie formy podawanie leku w przypadku chorób hematoonkologicznych? Myślę, że ma to przełożenie na każdą inną chorobę, bo te oczekiwania pacjentów i lekarzy są pewnie podobne.
Prof. Iwona Hus: Forma podawania leku ma bardzo istotne znaczenie w wielu aspektach. Zacznę od jakości życia pacjenta. Najbardziej dogodna dla pacjenta zwykle jest doustna. Wówczas leczenie może być prowadzone całkowicie ambulatoryjnie, czyli pacjent zgłasza się do poradni hematologicznej, otrzymuje leki i wraca do domu. Jeżeli to możliwe, staramy się taką formę stosować. Ale nie zawsze taka forma jest najskuteczniejsza, więc leki, które podawane są poza drogą doustną, mogą być podawane w postaci dożylnej albo podskórnej. Preferowaną postacią, jeśli jest możliwa, jest podawanie podskórne. I badania idą w tym kierunku, że zarówno leki przeciwnowotworowe podawane są w formie podskórnej (np. bortezonib w przypadku szpiczaka), ale też przeciwciała monoklonalne. Doskonałym przykładem jest tu daratumumab, kiedyś podawany w postaci dosyć długiego wlewu dożylnego a obecnie w formie podskórnej. Dlaczego to jest istotne? Ponieważ jest lepsza tolerancja leku, czyli działania niepożądane są głównie miejscowe a nie ogólne, krótszy jest czas podania leku. Dla nas lekarzy też istotne jest, że leki, które stosujemy w formie podskórnej, są podawane w stałej dawce (nie ma żadnej straty leku). Natomiast leki podawane dożylne zwykle są przeliczane na kilogram masy ciała, albo na metr kwadratowy powierzchni ciała. No i wówczas części zawartości ampułki (a mówimy o bardzo drogich terapiach), niestety nie jesteśmy w stanie wykorzystać. W formie podskórnej podawane są również zwykle immunoglobuliny, czyli leczenie wspomagające jako profilaktyka infekcji u chorych na nowotwory układu chłonnego. I tutaj, jeżeli podamy na przykład immunoglobuliny w formie podskórnej (najczęstsza stosowana forma) to nie musimy stosować premedykacji (np. w postaci kortykosteroidów, które nie zawsze są dla pacjenta korzystne). Tak więc preferujemy formę podskórną, jeżeli jest ona możliwa.
