W ostatnim czasie standard opieki nad pacjentami z łuszczycą znacząco się poprawił. Jak Polska wygląda w tym zakresie na tle innych krajów Europy? Jakie mamy jeszcze niezaspokojone potrzeby? Czym możemy się pochwalić?
Wygląda to już na szczęście całkiem przyzwoicie. Myślę, że to jest ogromny sukces decydentów, lekarzy, ale też środowisk pacjenckich, które włożyły bardzo dużo pracy w to, aby przekonać odpowiednie osoby o konieczności nowoczesnego leczenia łuszczycy. Niemniej, wciąż jeszcze nam trochę brakuje do standardów europejskich czy światowych. Sytuacja pacjentów z łuszczycą zmieniła się tak naprawdę w przeciągu kilku lat. 7-8 ostatnich lat to absolutna zmiana podejścia do terapii łuszczycy. Postrzegamy tę chorobę jako ogólnoustrojową, taką, w której pacjentowi trzeba pomóc maksymalnie na wczesnym etapie jego choroby, zawsze kiedy już powyżej 10 procent powierzchni ciała jest już zajęte przez zmiany chorobowe. Mamy leki nowoczesne, biologiczne, refundowane w ramach programów lekowych. W roku 2018 wprowadzono inhibitory interleukiny 17-tej do programów lekowych, które już wyznaczyły nowe cele terapeutyczne, ponieważ możemy osiągnąć efekt zupełnie, albo prawie czystej skóry (mówimy tak, żeby podejść do tego bardziej obrazowo). Natomiast wciąż nam trochę brakuje - mamy w tej chwili na horyzoncie zarejestrowane najnowocześniejsze leki, które nie tylko wyznaczają nowe cele terapeutyczne (osiągnięcie dobrego efektu klinicznego) ale też mają bardzo wysoki profil bezpieczeństwa i wydaje się, że dają dłuższy okres remisji. Takie są przynajmniej w tym momencie dane z badań klinicznych, ale też z doświadczeń z innych krajów, czyli tzw. real life. My takich jeszcze nie mamy.
Łuszczyca to choroba, która kojarzy się ze zmianami skórnymi i rzeczywiście je daje, ale u tych pacjentów to także zwiększone ryzyko wystąpienia chorób współistniejących. Na jakie choroby współistniejące, ich konsekwencje pacjenci z łuszczycą są szczególnie narażeni?
Tak. Łuszczyca jest bez wątpienia chorobą ogólnoustrojową. Wiemy już dlaczego, ponieważ poznaliśmy lepiej mechanizmy zarządzające tą chorobą. Wiemy, że jest to tzw. oś TH17 interleukina 22. w związku z czym to właśnie wspólne podłoże patogenetyczne, pacjenci z łuszczycą to przede wszystkim chorzy, u których w prawie 30-40 procentach przypadków rozwija się łuszczycowe zapalenie stawów, czyli choroba stawów dodatkowo, bo jest to osobna jednostka chorobowa, która nie leczona grozi trwałym kalectwem. Ale to też pacjenci, u części których rozwija się także zespół metaboliczny, otyłość, cukrzyca, insulinooporność, a także incydenty sercowo-naczyniowe. To są pacjenci z grupy ryzyka. Uznajemy, że łuszczyca sama w sobie jest czynnikiem ryzyka rozwoju zawału serca, ale również nie możemy zapomnieć o tym, że łuszczyca ma związek z chorobami psychicznymi, objawami lęku, z depresją, stanami depresyjnymi. Niestety pacjenci w przebiegu swojej choroby i tych zaburzeń psychicznych często podejmują nawet próby samobójcze. I to wcale nie jest takie rzadkie.
Wspomniała Pani o celach terapeutycznych. Jakie one są? Nowe leki dają „czystą skórę”, czy jakość życia jest tu brana pod uwagę jako cel terapeutyczny? Jak to wygląda?
Próbujemy wpisać się w oczekiwania pacjentów. I mówimy coraz częściej o tym, że celem naszego postępowania terapeutycznego jest podniesienie jakości życia chorego. Ale to trzeba wytłumaczyć, bo podniesienie jakości życia chorego to nie znaczy, że pacjent ma mieć lepszy humor. To w ogóle nie o to chodzi. Ankiety do oceny jakości życia oceniają możliwość funkcjonowania pacjenta w trzech bardzo ważnych aspektach: życiu zawodowym, społecznym oraz rodzinnym. Wpływając na te trzy parametry możemy sprawić, że pacjenci chorujący i otrzymujący właściwe leczenie poprzez podniesienie jakości życia będą lepiej pełnili swoje funkcje w rodzinie, społeczeństwie i będą również mogli pracować. Pamiętajmy, że pacjenci z łuszczycą, tymi najcięższymi przypadkami, to są głównie tzw. młodzi dorośli (20 a 40-50 rok życia). Na całym świecie to grupa docelowa, ta która powinna pracować, realizować się, zarabiać. To też ogromny cel terapeutyczny. Chcemy osiągnąć efekt „czystej skóry”, czyli pozbyć pacjenta zmian chorobowych. Chcemy, o ile to na tym etapie możliwe, modyfikować przebieg chorób współistniejących, podnieść oczywiście jakoś życia pacjenta, by mógł on pełnić swoje role rodzinne i zawodowe w sposób odpowiedni. I chcemy oczywiście, o tym też musimy pamiętać, żeby dać pacjentowi taki lek, który jest dla niego maksymalnie bezpieczny. Bo z punktu widzenia lekarza obok efektywności leczenia i bezpieczeństwo dwie najważniejsze rzeczy.
Obserwujemy spadający poziom kontraktowania w programie lekowym B47. To daje przestrzeń do objęcia refundacją nowych leków. Jakie tu są priorytety środowiska dermatologów, jeśli chodzi o pacjentów z łuszczycą?
Ten obniżony poziom kontraktowania to takie błędne koło. Musimy pamiętać, że najstarszymi lekami, które były wprowadzone w program lekowy, są inhibitory TNF-alfa. W tym momencie ze względu na utratę ochrony patentowej mamy właściwie możliwość leczenia lekami biopodobnymi, czyli siłą rzeczy tańszymi, bo tak się dzieje zawsze, że jeżeli coś przestaje być monopolistą na rynku, wchodzą inne produkty, i cena obniża się. W związku z czym wydaje nam się, że jest możliwość, nie przekraczając przeznaczonej puli pieniędzy, na leczenie biologiczne, na włączenie nowych cząsteczek. Nie jestem ekonomistką, ale z moich własnych przemyśleń i obliczeń wynika, że wprowadzenie tych nowych leków nie obciążyłoby zbytnio naszego budżetu. Proszę zwrócić uwagę na to, że przyrost pacjentów w programach lekowych jest z roku na rok zauważalny, a nie jest to jakoś bardzo dynamiczny proces. Okazuje się, że włączamy rozsądnie pacjentów, tych którzy naprawdę potrzebują tego leczenia, odpowiedzieli bądź rozwinęli działania niepożądane po terapiach klasycznych (tańszych). I w większości przypadków, bo u ponda 80 procent pacjentów, którzy są w programie z nasilonymi zmianami, wdrożenie nowych leków nie obciążyłoby w sposób istotny finansów państwa, a tej docelowej grupie dałoby na pewno bardzo dużo korzyści.
Jaka liczba pacjentów jest obecnie leczona w programie lekowym? Czy w momencie wprowadzenia nowych terapii liczba pacjentów mogłaby się znacząco zwiększyć?
Z tego co pamiętam, łącznie w programie lekowym jest około półtora tysiąca osób, czynnie leczonych jest 800-900. To oczywiście mniej więcej takie liczby. Można je dokładnie sprawdzić w protokołach grupy kwalifikującej, która jest na stronach NFZ, to jest dokument jawny. I patrząc na własny oddział, w którym pracuję, gdzie mamy pacjentów chorujących na tę chorobę, gdybyśmy włączyli do programu lekowego leki z grupy inhibitorów interleukiny 23, to myślę, że od chwili refundowania ta liczba pacjentów, leczonych tymi cząsteczkami, wyniosłaby może 100. Tak myślę. Przy czym większość, a może połowa, to byliby ci chorzy, którzy w tym momencie są w programach już leczeni, a przestali odpowiadać na te leki, które mamy do zaoferowania im w tym momencie.
Są dane, które pokazują, ze w ciągu pierwszych 18 miesięcy od refundacji inhibitorów interleukiny 17 (Pani Profesor wspominała o tych lekach) leczeniem dwoma lekami z tej grupy objęto ponad 300 pacjentów. Czy można się spodziewać podobnej dynamiki?
Nie. Myślę, że dynamika, przynajmniej na początku byłaby niższa. Dlatego mówiłam o 100 chorych, dlatego że inhibitory interleukiny 17 to są już bardzo skuteczne leki. Większość z tych 300 pacjentów to byli ci, którzy utracili efektywność na poprzednich lekach biologicznych, istotnie starszych, jeśli chodzi o zaawansowanie technologiczne. I to była duża grupa. Pacjenci oczekiwali bardzo dużo. Tak samo było w reumatologii. Myślę więc, że takiego przyrostu by nie było. Moim zdaniem będzie to około 100 chorych. Ale oczywiście to są tylko moje szacunkowe dane.
Czyli czekamy na kolejne dobre decyzje.
Bardzo czekamy na kolejne dobre decyzje i bardzo wierzymy w nie. Na jednej z ostatnich konferencji było powiedziane, że wszystkie dobre decyzje od kilku lat były w dermatologii jesienią (red. śmiech), więc my też czekamy na jesień.
