W debacie udział wzięli:
Prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii UJ
Prof. Piotr Wysocki, kierownik Katedry, Kliniki Onkologii Kolegium Medikum UJ, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej
Dr Adrianna Sobol, Fundacja OnkoCafe, psychoonkolog z WUM
Wojciech Wysoczański, dyrektor Wydział Technologii Medycznych w AOTMiT
Iwona Schymalla: Rak stercza to choroba wykrywana co roku u 16 tysięcy pacjentów. Jest drugą przyczyną śmierci wśród mężczyzn. To wyzwanie dla lekarzy, klinicystów, ale także edukacyjne. Opieka nad pacjentem wymaga współpracy trzech specjalistów: onkologa, urologa i radioterapeuty. Jak optymalnie prowadzić takiego chorego?
Piotr Chłosta: Nie mam wątpliwości, że w dobie współczesnej medycyny problem chorego dotkniętego rakiem gruczołu krokowego, bez względu na stopień zaawansowania klinicznego i stopnień złośliwości, jest problemem interdyscyplinarnym. U podstaw takiego stanu rzeczy leży nie tylko jego biologia, ale i epidemiologia choroby. W następnym dziesięcioleciu spodziewamy się prawie 2 milionów nowo rozpoznanych przypadków, w tym ponad pół miliona zgonów. Grozi nam epidemia. Spośród globalnej liczby rozpoznawanych nowotworów w naszym kraju 25 proc. wywodzi się z układu moczowego. Na pierwszym miejscu, w tej grupie, znajdują się chorzy dotknięci nowotworem gruczołu krokowego. Dlatego współpraca interdyscyplinarna, wybór terapii - leczenie chirurgiczne, czy metoda napromieniania z pól zewnętrznych czy też śródmiąszowo, czy też systematyczne wdrażanie terapii eksperymentalnych polegających na zastosowaniu metod o ogniskowym, selektywnym napromienianiu, bądź też zniszczeniu falami o częstotliwości radiowej ultradźwiękami, bądź też zimnem ognisk pojedynczych w obrębie narządu - wiąże się z koniecznością doboru najwłaściwszego dla chorego postępowania. Wzrastająca dostępność technik endowizji i poprawa technik chirurgicznych stwarza istotną przesłankę do tego, by przeważającą większość młodych chorych operować i tym samym wdrażać kompleksowe leczenie drugiego i trzeciego rzutu. U podstaw leży właśnie wieloaspektowe podejście do mężczyzny dotkniętego nowotworem gruczołu krokowego. Obserwujemy systematyczne starzenie się populacji na świecie i w Polsce. Na podstawie badań przeprowadzonych przez najpoważniejsze instytucje urologiczne i onkologiczne, w tym PTU, wykazano liniową zależność raka gruczołu krokowego od wieku. Wobec tego za dziesięć lat spodziewamy się go u przeważającej większości osiemdziesięciolatków.
Iwona Schymalla: Ważną kwestią jest monitorowanie wskaźnika progresji choroby. Interesujące obserwacje dotyczą grupy pacjentów, u których nie uwidoczniono przerzutów, a właściwie całość progresji objawia się progresją biochemiczną. Jak w tej chwili leczy się tę grupę pacjentów?
Piotr Wysocki: Rzeczywiście pojawiło się pojęcie tzw. raka gruczołu krokowego, opornego na kastrację, bez widoczności ognisk przerzutowych. To grupa chorych leczonych już z uwagi na uogólniony proces nowotworowy podstawową formą leczenia hormonalnego, czyli tzw. kastracją farmakologiczną lub ewentualną kastracją chirurgiczną. Pomimo obniżenia stężenia testosteronu u tych chorych choroba nowotworowa rozwija się, co jest potwierdzone wzrostem markera nowotworowego PSA. Dla tej grupy przez wiele lat nie mieliśmy nic sensownego do zaoferowania. Tak naprawdę wiedzieliśmy, że wzrost PSA świadczy o tym, że choroba jest aktywna, że stosowane przez nas leczenie hormonalne jest nieskuteczne lub przestało być skuteczne. Mogliśmy oferować tym chorym nowe strategie leczenia dopiero wtedy, kiedy potwierdzaliśmy obecność ognisk przerzutowych, wiedząc o tym, że choroba wymaga czasu, by ogniska przerzutowe urosły do takich rozmiarów, że stają się widoczne w podstawowych badaniach obrazowych jak TK czy scyntygraf. W ostatnim czasie pojawiły się badania kliniczne, które ugruntowały miejsce nowoczesnych terapii hormonalnych właśnie dla tej grupy chorych, u których przy wykorzystaniu standardowych metod diagnostyki obrazowej nie widzimy aktywnej choroby, ale szybki wzrost PSA. Zastosowanie leków nowej generacji pozwoliło tej grupie znamiennie poprawić rokowania, pierwszy raz udało się im wyraźnie wydłużyć przeżycie. I to jest bardzo duży sukces ostatnich kilku lat. Problem polega na tym, że te leki w Polsce, w tym wskazaniu nie są refundowane u chorych, u których przy zastosowaniu klasycznych metod obrazowych nie widzimy przerzutów. Gdybyśmy mieli dostęp do refundowanej nowoczesnej diagnostyki obrazowej w raku prostaty czyli badania PET ze znacznikiem PSMA, moglibyśmy im zaproponować leczenie od razu nowymi lekami. Takie badanie pozwala znaleźć ogniska przerzutowe, na wiele miesięcy, a nawet lat przed ich ujawnieniem się. Mamy więc nowe leki i możemy poprawić rokowanie, jeśli wcześnie je zastosujemy. Teraz w sytuacji klinicznej, w której jesteśmy nie mamy możliwości ich zrefundowania. I nie jesteśmy również w stanie zastosować nowoczesnej diagnostyki u chorych, aby umożliwić im dostęp do tych leków, bo ta diagnostyka też nie jest refundowana.
Iwona Schymalla; Warto podkreślić, że czas do podwojenia PSA to najważniejszy wskaźnik progresji choroby. Czy wśród lekarzy istnieje świadomość, że już 10 miesięcy wykazywania PSA jest alarmującą wartością? A wśród pacjentów, że samodzielne monitorowanie tej wartości jest ważne? Czy mamy odpowiedni poziom wiedzy na ten temat?
Piotr Chłosta: Pragnę podkreślić, że poziom edukacji urologów zrzeszonych pod auspicjami PTU z punktu widzenia poziomu świadomości jest bardzo wysoki. To w Europie elita. U podstaw tego stanu rzeczy leży nie tylko doskonałe przygotowanie praktyczne do zawodu, ale również certyfikacja tych umiejętności. PTU jest jedynym właścicielem egzaminu pozwalającego uzyskać prestiżowy tytuł Fellow of the European Board of Urology. Darczyńcą dla adeptów urologii, ponoszącym pełne koszty wykształcenia i wyegzekwowania wiedzy. Prawdą jest, że najwcześniej z PSA spotyka się lekarz urolog. Dlatego dostarczenie urologom narzędzia stwarzającego podstawy szybkiego zlokalizowanie tej grupy chorych, która byłaby beneficjentem szybkiego nowoczesnego leczenia hormonalnego w przypadku ryzyka rozwoju choroby opornej na wytrzebienie (popularnie nazywanej Castration-Resistant Prostate Cancer) jest w moim przekonaniu fundamentalnym elementem postępu w dziedzinie nauk medycznych. Ale muszę dodać łyżkę dziegciu - rozmawiamy o tych rzeczach od wielu lat, podobnie jak o rzetelnej wycenie procedur. Nie mam też najmniejszej wątpliwości, że eksperci zajmujący się poszczególnymi dziedzinami powinni mieć na tyle silny wpływ na organy administracyjne, by umożliwić swoim podopiecznym znalezienie się w miejscu, gdzie inni w starych krajach UE czy USA już dawno są. W moim przekonaniu społeczeństwo silne i zdrowe to takie, które jest usatysfakcjonowane systemem opieki zdrowotnej. I to jest klucz do dobrobytu. Ten klucz nie polega tylko na kupieniu sobie nowej armaty, ale również na tym, by tę armatę mogli obsługiwać zdrowi ludzie.
Iwona Schymalla: Odwołam się do rekomendacji ESMO i NCCN, bo to korporacja 30 ośrodków onkologicznych, która formułuje rekomendacje kliniczne, będące wzorcem dla innych krajów. I wszystkie trzy antyandrogeny mają priorytetowe rekomendacje. Kiedy z Pana perspektywy polscy pacjenci będą mieli dostęp do tego innowacyjnego leczenia?
Wojciech Wysoczański: Nie chciałbym się wypowiadać w kwestii samego procesu refundacyjnego, w sensie finalnym, czyli decyzji ministra zdrowia, który musi wyważyć różne opcje terapeutyczne, rozważyć optymalne wykorzystanie dostępnych zasobów, które w tej chwili są. Wiemy, że urologia przeżywa wielki rozwój, pojawia się wiele opcji terapeutycznych i trudno jest wszystkie oczekiwania w jednakowy sposób zaspokoić. Istnieje kwestia wyceny świadczeń, która przecież bezpośrednio przekłada się na dostępność. Pewne priorytetowe traktowanie pacjentów onkologicznych, wynika z narodowej strategii onkologicznej. Jest to podejście bardzo ogólne. Nad tym pracujemy. W tym momencie jest to zmiana organizacji opieki nad pacjentem urologicznym w zakresie terapii odroczonych. To duża zmiana systemowa. I czy będzie wprowadzony jeden czy drugi lek i w jaki sposób wpłynie na cały system to kwestia bardzo rozsądnej oceny. Szczególnie należy porównywać to z innymi dostępnymi opcjami, które w tej chwili nie są w pełni wykorzystywane. W związku z tym proces wdrażania nowych substancji w Polsce ma miejsce, natomiast jeśli chodzi o jego tempo, to jest to kwestia decyzji politycznych. Czy w pierwszej kolejności będziemy wspierać zabiegi chirurgiczne czy np. farmakoterapię, które z zabiegów okazują się dla pacjentów bardziej skuteczne i pożądane, patrząc na to społecznie? Pamiętam, że jeszcze 30 lat temu ceny leków nie stanowiły większego problemu, leki były dostępne dla pacjentów. Natomiast obecnie mamy świadomość, że nowo pojawiające się leki są dramatycznie drogie i żadnego państwa nie stać, by był dostęp do wszystkich. W dyskusjach, w których uczestniczę w różnych gremiach polskich i zagranicznych, pojawia się pytanie: co zrobić z szybko rosnącymi cenami. To jest wielkie wyzwanie.
Iwona Schymalla: W terapii raka stercza sukcesem jest przede wszystkim świadomość pacjenta, jego bliskich, rodziny, wszystkich osób wspierających go w procesie leczenia. Jak sprawić, by pacjent chciał zdobywać wiedzę m.in. o czynnikach ryzyka oraz aktywnie uczestniczyć w procesie terapeutycznym?
Adrianna Sobol: Zawsze powtarzam, że pacjent świadomy to taki, który po prostu lepiej się leczy i jest lepszym partnerem dla lekarza prowadzącego. Działając na oddziale, także w ramach projektu „Prosta historia” będącego częścią kampanii OncoCafe, przeprowadziliśmy wywiady z pacjentami, którzy mają diagnozę raka stercza. Często pojawiało się stwierdzenie „nic nie wiedziałem o chorobie, nie wiedziałem co mam zrobić, że muszę się badać”. Poziom zagubienia, lęku, wiedzy przekładającej się oczywiście na profilaktykę, jak i na współpracę w procesie terapeutycznym, to temat niezwykle szeroki. Trudno mówić, że pacjenci nie mają dostępu do edukacji, bo mają. Jednak cały czas wyobrażenie choroby nowotworowej, lęk przed zachorowaniem i stanie się pacjentem jest ogromny i paraliżujący. Pacjentom często brakuje wsparcia. Mówiąc o wsparciu, mam na myśli chociażby dostęp do psychologów czy psychoonkologów. Ten wciąż nie jest łatwy. Musimy tu również zwrócić uwagę na to, jaki obraz choroby jest w mediach, gdzie używa się sformułowań: „walka”, „przegrać”. To oczywiście nie wzmacnia pacjenta. Myślenie o sobie, o przyszłości, sposobie leczenia, jest po prostu paraliżujące. Niezwykle trudno jest wesprzeć taką osobę. Dlatego wielki ukłon w stronę organizacji pacjenckich, które szerzą wiedzę w sposób dostępny, prosty, bez „żargonu medycznego”, dostrzegają potrzeby pacjenta. Niemniej jednak, aby mógł się on leczyć musi mieć dostęp do nowoczesnych form terapeutycznych. To ważne, bo przekłada się na motywację do leczenia, nastawienie i nadzieję. O ile potrzebujemy wsparcia specjalistów lekarzy i wielkiej sztuki komunikacji medycznej, to również nie możemy zapomnieć o rodzinach. I mówię to ze swojego doświadczenia jako psychoonkologia. Mężczyźni bardzo często wstydzą się przyjąć pomoc specjalisty psychologa, traktują chorobę jako rodzaj słabości i interpretują ją jako utratę swojej męskości. Tu rodziny mają wielką rolę do odegrania. Niejednokrotnie zgłaszają się do naszej fundacji OnkoCafe i pytają jak być wsparciem dla chorego, jak z nim rozmawiać, towarzyszyć mu w chorobie i jak go motywować, by się nie poddawał kiedy słyszy, że coś nie jest dla niego dostępne.
Iwona Schymalla: Czy to prawda, że są w przygotowaniu rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej dla leczenia raka prostaty? Na jakim etapie jesteśmy i kiedy te rekomendacje będą gotowe? Co w nich jest najważniejszego?
Piotr Wysocki: Jesteśmy w trakcie tworzenia kompleksowych zaleceń dotyczących wszystkich nowotworów układu moczowego. Rak gruczołu krokowego z uwagi na jego bardzo wielopłaszczyznowy charakter wymagający rozbudowanego przedstawienia tych wytycznych uwzględniających m.in. stanowisko urologów, radioterapeutów, onkologów klinicznych, medyków nuklearnych, jest procesem skomplikowanym. Planujemy, że zalecenia powstaną do końca roku. Niestety, kilkanaście dni temu jeden ze współautorów, profesor Miszczyk, zginął w wypadku motocyklowym, co też skomplikuje i może opóźnić termin powstania tych zaleceń. Natomiast na pewno chcemy odnieść się w nich do wszystkich badań nad lekami, które w ostatnich czasach pojawiły się i poprawiły istotnie rokowania dla chorych. Uważamy, że nowe leki w zakresie zaleceń powinny być uwzględnione jako rekomendowane do refundacji. Mamy w tej chwili stworzone kompleksowe, nowoczesne zalecenia dotyczące leczenia raka nerkowo-komórkowego. Mamy nadzieję, że taka sama sytuacja będzie miała miejsce w przypadku raka gruczołu krokowego.
Iwona Schymalla: Wiemy też o trzech androgenach i badaniach pokazujących ich skuteczność. Jakie są, z perspektywy Pana Profesora niezaspokojone potrzeby?
Piotr Chłosta: Nie chciałbym, znajdując same korzyści w dziedzinie poprawy dostępności do nowych terapii, zajmować stanowiska malkontenta, ale potrzeby w urologii ogólnej czy urologii onkologicznej, czy w dziedzinie leczenia chorych na raka gruczołu krokowego, są absolutnie fundamentalne. Przede wszystkim oparte są na konieczności realnej wyceny wszystkich procedur, które są związane z leczeniem chorych na raka gruczołu krokowego metodami chirurgicznymi. Zwrócimy uwagę na takie zjawisko, że cena mercedesa produkowanego przez jednego producenta, jest taka sama w Polsce i za granicą i to nikogo nie dziwi. Natomiast procedura radykalnego wycięcia gruczołu krokowego wykonywana za zachodnią granicą szacowana jest na 30 tysięcy euro czy 100 tysięcy dolarów w USA, a w Polsce na 6800 złotych. Trzeba dobitnie podkreślić, że wycięcie laparoskopowe gruczołu krokowego z powodu nowotworu z asystą robota do tej pory nie doczekało się refundacji, a jest to zabieg wykonywany powszechnie od ponad 20 lat i nie ma najmniejszej wątpliwości, że wszelkie otwarte zabiegi na rzecz laparoskopowych i laparoskopowych z asystą robota systematycznie ulegają obniżeniu, w kontekście znaczenia. Odpowiadając na pierwszy człon pytania, dotyczącego leków o nowoczesnym działaniu anty androgenowym, nie mam również wątpliwości, że dostępność do takiego leczenia jest czytelnym dowodem ekonomicznego wskaźnika postępu w dziedzinie medycyny, ponieważ takie leczenie pozwala na obniżenie ryzyka progresji manifestującej się powstaniem nowych ognisk przerzutowych o co najmniej 54 miesiące. Zostało to udowodnione w najpoważniejszych badaniach klinicznych, wielokrotnie cytowanych i analizowanych pod kątem urologicznym, jak i onkologicznym oraz geriatrycznym. Chcę powiedzieć, że urologia jak i urologia onkologia muszą opierać się na holistycznym podejściu do leczenia chorych dotkniętych rakiem gruczołu krokowego. To jest proces, który dotyka też całą rodzinę, w który zaangażowanych jest wielu specjalistów. Pomimo tego, że nadziei na poprawę tego stanu rzeczy za mojego życia jest coraz mniej, to jako polski urolog nie ustanę w wysiłkach i walce o każdy dzień życia bez progresji dla każdego mojego chorego.
Iwona Schmalla: Pan Prof. Chłosta na początku powiedział o danych wskazujących na to, że liczba chorujących na raka stercza będzie rosła. To ważna kwestia przy ocenach innowacyjnych terapii. I ostatni argument finansowy, gdy stosujemy innowacje, czas do progresji wydłuża się a pacjent jest w lepszym zdrowiu, może pracować i wykonywać swoje funkcje. Rozumiem, że są to argumenty, które bardzo mocno są brane pod uwagę w ocenie innowacji, także w dziedzinie urologii?
Wojciech Wysoczański: Wszystkie aspekty, o których była mowa, są nam doskonale znane – rola wytycznych, badań, aspektów społecznych i etycznych. To wszystko jest uzgadniane w ramach raportów, które są publiczne. Jeżeli ktoś jest zainteresowane daną problematyką są dostępne na stronie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Pokazują one jak dogłębnie problemy są analizowane. Naszym zadaniem jest dotarcie i przedstawienie jak najlepszej wiedzy dostępnej na dany moment. My patrzymy, oceniając technologię, w sposób jak najbardziej kompleksowy, jaki wpływ ta nowa technologia może mieć na cały system zdrowotny. Patrzymy przede wszystkim z perspektywy pacjenta. To nadrzędny punkt, zawsze staramy się ocenić korzyści pacjenta wyrażone w latach jego życia w pełnym zdrowiu. No ale również doradzając ministrowi musimy uwzględnić koszty, czyli tu jest potrzeba zrównoważenia obciążeń finansowych, budżetowych, znalezienia uzasadnienia w relacji do spodziewanych efektów. I tak od lat, w zasadzie od kiedy powstało HTA (health technology assessment), potrzeba powstania tego typu instytucji na całym świecie wiązała się z tym, że pieniędzy w systemie jest za mało, by wprowadzić do użycia wszystkie osiągnięcia techniczne przy proponowanych przez producenta cenach. To jest obszar, po którym się poruszamy starając się doradzić najlepiej jak tylko potrafimy, które z tych technologii w pierwszej kolejności powinny wejść do finansowania ze środków publicznych. Ostateczną decyzję podejmuje minister. My nie jesteśmy jedyną instytucją wypowiadającą się w tej kwestii. Nawet bym powiedział, że my dajemy tylko miejsce, w którym wszyscy mogą się wypowiedzieć. Z jednej strony wnioski dotyczące leku składane są przez firmę farmaceutyczną, która przedstawia swój punkt widzenia, my zwracamy się do całego środowiska konsultantów z danej dziedziny z prośbą o opinię. Dodatkowo prosimy o opinię prezesa NFZ oraz przedstawicieli pacjentów. Przedstawiciele pacjentów są też reprezentowani w Radzie Przejrzystości. W związku z tym proces zbierania, przetwarzania danych jest możliwie szeroki, tak by można było uchwycić wszystkie możliwości, jakie będą wynikały z wprowadzenia nowej technologii, ale też ograniczenia, no i koszt, tak by proces podejmowania decyzji był oparty o wiedzę. Taka jest nasza wizja rozwoju współczesnej medycyny, której zdaniem jest optymalne i racjonalne wykorzystanie dostępnych zasobów, ale ich ilość jest ściśle ograniczona. Możemy powiedzieć, że w dzisiejszych czasach nie tylko pieniądze stanowią ograniczenie, ale także istnieją one ze strony personelu. Musimy je brać pod uwagę, by nowe technologie nie zużywały nadmiernie zasobów organizacyjnych, szczególnie jeśli chodzi o personel.
Iwona Schymalla: Oczywiście perspektywa pacjenta jest trochę inna. Pacjent chciałby móc korzystać z terapii, innowacji. My mówimy o raku prostaty. Wiemy, że nowoczesne leki pozwalają wydłużyć u chorego czas do progresji z 22 do aż 42 miesięcy. To coś zupełnie bezcennego.
Mówimy w naszej debacie o personalizacji leczenia. Chyba dla pacjenta i dla dobra sukcesu terapeutycznego jest szczególnie ważne, by pacjent miał jasno wytyczoną ścieżkę postępowania i miał przewodnika, który go po tej ścieżce prowadzi. Ma też świadomość, że może skorzystać z nowych leków i że są one skuteczne. Czyli jest kilka składowych, które powodują, że życie pacjenta jest długie, a jego jakość dobra.
Adrianna Sobol: Pacjenci, szczególnie teraz, zwracają uwagę na personalizację, indywidualne podejście, w którym jest przestrzeń, aby wsłuchać się w ich potrzeby, spojrzeć z punktu widzenia czasu, który oznacza dla chorego zupełnie coś innego. Bo te dwa lata są po prostu bezcenne. Pacjent potrzebuje mieć poczucie, że w jego sytuacji można zrobić coś więcej, starając się pochylić nad jego przypadkiem, zaproponować to, co jest dostępne na rynku. Pacjent nie jest w stanie zaakceptować, że coś jest, ale dla niego niedostępne. Staramy się jako organizacje pacjenckie wspierać chorego na każdym etapie leczenia. Walczymy m.in., aby był dostęp do nowoczesnych form terapeutycznych, diagnostycznych, bo to proporcjonalnie przekłada się na stan emocjonalny pacjenta a także jego bliskich, a to z kolei na jakość ich życia. W związku z tym walczymy, bo czas dla pacjenta jest po prostu bezcenny.
