Heterogeniczność choroby sprawia, że pacjenci wymagają dostępu do leków o różnych mechanizmach działania, i nakazuje personalizację w postępowaniu z chorym w praktyce klinicznej. Dostępność do co raz nowszych i efektywnych terapii może pozwolić na utrzymanie stanu remisji klinicznej w długim horyzoncie czasowym, optymalnie przez całe życie pacjenta. Leczenie powinno opierać się na decyzjach uzgodnionych wspólnie przez pacjenta i reumatologa, ponieważ brak świadomej akceptacji pacjenta dotyczącej wyboru terapii może skutkować nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich. Nowoczesne leki doustne mogą zrewolucjonizować terapię i poprawić rokowanie pacjentów, a wygodna dla dużej liczby chorych droga podania może być tylko jednym z czynników szerokiego ich stosowania w praktyce – wynika z raportu „Optymalizacja leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Personalizacja kluczem do poprawy efektywności terapii” autorstwa Izabeli Obarskiej i dr. Marcina Stajszczyka.
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła, heterogenna choroba zapalna, przebiegająca z postępującą destrukcją stawów, która prowadzi do różnego stopnia upośledzenia sprawności funkcjonalnej, a w konsekwencji ma negatywny wpływ na aktywność życiową i zawodową pacjentów, stanowiąc istotny problem zdrowotny i ekonomiczny. W 2017 r. na całym świecie w porównaniu do roku 1990 odnotowano wzrost chorobowości o 7,4% i zapadalności o 8,2%. Globalnie w 2017 r. wszystkich pacjentów z RZS było prawie 20 mln, stwierdzono ok. 1,2 mln nowych zachorowań oraz 3,4 mln utraconych lat życia wskutek niesprawności lub przedwczesnej śmierci, które są spowodowane chorobą.
- Częstość występowania RZS w Polsce została oszacowana na 0,9% w populacji ogólnej, co oznacza, że liczba pacjentów wynosi ok. 345 700, przy czym u kobiet jest to 1,06% populacji, a u mężczyzn 0,74%. Współwystępowanie innych chorób u pacjentów z RZS ma istotne znaczenie dla ich rokowania i wiąże się z większą śmiertelnością. W badaniu obejmującym populację polską najczęstszymi chorobami współistniejącymi były nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca i cukrzyca. Większa współchorobowość znacząco zmniejsza szansę na uzyskanie niskiej aktywności choroby – mówił dr hab. n. med. Bogdan Batko, konsultant wojewódzki w dziedzinie reumatologii województwa małopolskiego, ordynator Oddziału Reumatologii Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla w Krakowie.
Wczesne rozpoznanie choroby jest obecnie możliwe na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych ACR i EULAR z 2010 r. Celem leczenia jest uzyskanie remisji klinicznej lub niskiej aktywności choroby, hamowanie strukturalnego uszkodzenia stawów i postępu niepełnoprawności, a w konsekwencji poprawa jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia.
- Bardzo ważnym celem terapii jest także szybkie ustąpienie bólu, zmęczenia i sztywności porannej stawów – kluczowych objawów choroby z punktu widzenia pacjentów. Z powodu heterogeniczności RZS pacjenci wymagają dostępu do leków o różnych mechanizmach działania, ponieważ przez całe życie mogą potrzebować zastosowania wielu terapii. Im więcej opcji, tym większa optymalizacja procesu leczenia – powiedział dr n. med. Marcin Stajszczyk, współautor raportu, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Rehabilitacji i Zapobiegania Niepełnosprawności w Ustroniu, przewodniczący Komisji ds. Programów Lekowych i Polityki Zdrowotnej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.
- Personalizacja leczenia nie jest przywilejem, a wymogiem w procesie spowalniającym proces przewlekłej choroby, która grozi niepełnosprawnością. To lekarz wraz z pacjentem powinien decydować o podejmowanych metodach leczenia, biorąc pod uwagę nie tylko aspekty kliniczne, lecz także osobiste potrzeby i preferencje chorego. Brak świadomej akceptacji pacjenta dotyczącej wyboru terapii może skutkować niestosowaniem się do zaleceń lekarskich – podkreśliła mgr Jolanta Grygielska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Stowarzyszeń Reumatyków „REF”.
Ogromny postęp w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów był możliwy głównie za sprawą wprowadzenia do praktyki klinicznej terapii biologicznych i poprawy efektywności klasycznych terapii. Leki biologiczne z uwagi na swoją budowę wymagają podawania pozajelitowego, a immunogenność części z nich może prowadzić do utraty ich skuteczności. Innowacyjna, nowa grupa leków, tzw. syntetycznych leków celowanych, czyli inhibitorów kinaz janusowych (JAK), może po raz kolejny zrewolucjonizować leczenie pacjentów z RZS.
- Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami pierwszą linię terapii stanowią klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby, w tym metotreksat. Brak uzyskania remisji lub niskiej aktywności choroby za pomocą dwóch terapii klasycznych stanowi wskazanie do zastosowania leków biologicznych lub inhibitorów kinaz janusowych. Pacjenci z obecnością niekorzystnych czynników rokowniczych powinni mieć możliwość leczenia biologicznego albo inhibitorami JAK, w przypadku braku osiągnięcia celu leczenia przy użyciu jednego leku klasycznego. Chorzy, którzy nie mogą przyjmować metotreksatu w ramach terapii skojarzonej, mogą odnieść większą korzyść z leczenia tocilizumabem oraz inhibitorami JAK niż innymi lekami biologicznymi – powiedział prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii, prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Kliniki Reumatologii, Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Immunologii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Szczecinie.
Dostęp pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów do innowacyjnego leczenia w Polsce jest bardzo mały na tle innych krajów europejskich – liczba leczonych stanowi niewiele ponad 1,5% populacji chorych.
- Program lekowy B.33 obejmujący terapię chorych z RZS realizowany jest w 16 województwach w 79 ośrodkach. Dane dotyczące wysokości kontraktu przeznaczanego przez poszczególne oddziały wojewódzkie NFZ na finansowanie programu w ostatnich siedmiu latach pokazują, że w porównaniu do roku 2013 i 2014 w większości województw w latach 2016–2019 nastąpił skokowy wzrost wielkości finansowania programu lekowego B.33. Największą dynamikę przyrostu finansowania zanotowano w województwach: małopolskim, śląskim, łódzkim, wielkopolskim, lubuskim i pomorskim – powiedziała Izabela Obarska, współautor raportu, ekspert systemu ochrony zdrowia, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia w latach 2016–2017.
Spadek cen leków biologicznych w naturalny sposób otwiera drogę do leczenia większej liczby pacjentów lekami zarówno już refundowanymi w danym wskazaniu, jak i nowymi, których refundacja jest możliwa dzięki obniżeniu całkowitych kosztów leczenia w danym programie lekowym. Dane przedstawione w raporcie dotyczące liczby pacjentów stosujących poszczególne terapie w latach 2016–2019 pokazują, że nadal najczęściej stosowanymi lekami są adalimumab i etanercept, ale największy przyrost dotyczy liczby chorych leczonych tocilizumabem.
- Biorąc pod uwagę wzrost wykonania kontraktu na program lekowy B.33 w roku 2018 w stosunku do roku 2016 o ok. 9,7%, należy przyjąć, iż zaobserwowany 27% wzrost dostępności pacjentów do leczenia w tym czasie wynika wprost ze spadku cen leków biologicznych, a w szczególności ceny etanerceptu, dla którego w 2016 r. wprowadzono pierwszy biopodobny odpowiednik – dodała Izabela Obarska.
Jedyną cząsteczką, w stosunku do której obserwuje się rokroczny spadek liczby leczonych chorych, jest rytuksymab, który może być zastosowany w programie dopiero po nieskuteczności wcześniejszego leczenia biologicznego. W roku 2018 odnotowano zaledwie 336 pacjentów leczonych rytuksymabem, czyli o 68 mniej niż w 2016 r., co oznacza spadek o 16,8%.
- Lekiem, który obecnie w największym stopniu odpowiada za mały udział rytuksymabu, jest tocilizumab. Dzięki wysokiej skuteczności klinicznej tocilizumab zajął miejsce rytuksymabu jako terapia preferowana po nieskuteczności inhibitorów TNF-alfa. Z uwagi na częściowo wspólny mechanizm działania z tocilizumabem oraz bardziej akceptowaną dla wielu chorych postać stosowania, inhibitory JAK mogą stanowić skuteczną alternatywę dla chorych z RZS leczonych w programie lekowym B.33 zarówno w pierwszej, jak i kolejnych liniach leczenia – zauważył dr Marcin Stajszczyk.
Do syntetycznych leków celowanych zarejestrowanych do terapii pacjentów z RZS należą baricytynib i tofacytynib. Charakteryzują się one lepszą lub porównywalną skutecznością kliniczną wobec leków biologicznych, a ich profil bezpieczeństwa jest zbliżony, z wyjątkiem zwiększonego ryzyka rozwoju półpaśca. Zaleca się nieprzekraczanie zarejestrowanych dawek inhibitorów JAK w terapii pacjentów z RZS, a u chorych z obecnością czynników ryzyka choroby zatorowo-zakrzepowej rozważenie zastosowania leku o innym mechanizmie działania. Skuteczność kliniczna inhibitorów JAK jest zbliżona zarówno w skojarzeniu z metotrekstem, jak i w monoterapii. Tofacytynib i barcytynib wykazują bardzo szybki początek działania i podawane są w postaci doustnej niezależnie od posiłku. Inhibitory JAK nie są immunogenne, a w związku z tym nie istnieje zagrożenie utraty skuteczności terapii w wyniku tego mechanizmu. Baricytynib i tofacytynib charakteryzują się krótkim czasem półtrwania, co daje w praktyce możliwość szybkiego zniesienia działania immunosupresyjnego i wiąże się z bezpieczeństwem terapii.
Od 1 września 2019 r. inhibitory JAK – baricytynib i tofacytynib – są dostępne dla polskich pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.
- Doskonałym przykładem na to, jak duża jest potrzeba indywidualizacji terapii, a w szczególności istnienia możliwości wyboru różnych postaci leków w programach lekowych, jest liczba pacjentów leczonych lekami w postaci tabletkowej w ramach programu lekowego „Leczenie stwardnienia rozsianego” (B.29). Pierwszym lekiem w postaci doustnej, który pojawił się w programie w drugiej połowie 2016 r., był fumaran dimetylu. W początkowych 6 miesiącach refundacji lek ten zastosowano u 785 pacjentów. W roku 2018 leczonych było 4429 chorych, co dało ponad 460% wzrost.
W pierwszej połowie 2019 r. terapię fumaranem dimetylu stosowało już 46% spośród 10726 pacjentów.Drugim lekiem w postaci doustnej jest teryflunomid, refundowany w ramach programu od 2017 r. W pierwszej połowie 2019 r. teryflunomidem leczonych było 8% pacjentów. Dane te pokazują, że w ciągu trzech lat od pojawienia się pierwszego leku w postaci doustnej ponad 50% pacjentów wraz ze swoimi lekarzami prowadzącymi wybrało ten rodzaj terapii – powiedziała Izabela Obarska.
O wyborze terapii doustnej u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym nie decydowała wyłącznie wygodna dla chorych postać, ale też wysoka skuteczność nowych leków. Połączenie tych dwóch cech okazało się kluczowe dla szerokiego stosowania ich w praktyce klinicznej.
- RZS, podobnie jak stwardnienie rozsiane, dotyczy w dużej mierze osób młodych i w średnim wieku oraz aktywnych zawodowo. Możliwość stosowania u nich leków o skuteczności i profilu bezpieczeństwa porównywalnym do terapii biologicznych, w postaci którą preferują, daje większą szansę na uzyskanie korzystnego efektu leczenia w tej populacji chorych. Nie bez znaczenia w przypadku inhibitorów JAK jest również to, że nie wymagają one łańcucha chłodniczego w transporcie, co nie ogranicza aktywności pacjentów i ich rodzin, a przez to pozwala im cieszyć się życiem na równi z osobami zdrowymi – zaznaczył dr Marcin Stajszczyk.
O tym jak wygląda życie z chorobą, jak zmienia ona codzienne funkcjonowanie najlepiej wiedzą sami chorzy. Ich perspektywa powinna być motorem do działania wszystkich, którzy odpowiadają za organizacje systemu leczenia.
- Kiedy to wszystko się zaczęło, czułam się, jakby nastąpił koniec świata. Leżałam przykuta do łóżka i nie mogłam wstać. Dlaczego to tak boli? Byłam więźniem swojego ciała. Zostałam sprowadzona do parteru, dosłownie i w przenośni. Odkręcenie kranu, ubranie się, wyjście z wanny, trzymanie kubka z herbatą były dla mnie wyzwaniem – mówiła Dominika Pawlas, fotograf, która sama zmaga się z chorobą od kilku lat.
Pomimo aktywnej choroby dostęp do skutecznych terapii w programach lekowych dla części pacjentów jest ograniczony. Decydują o tym zarówno zawężone względem rekomendacji kryteria kwalifikacji, jak i brak środków na leczenie w części ośrodków. Bardzo ważne jest jednak, aby zapewnić skuteczne leczenie wszystkim chorym, którzy tego potrzebują na etapie, kiedy utrata sprawności jest odwracalna. Nie można pacjentów, u których nie działają leki klasyczne skazywać na niepełnosprawność i wykluczenie. Realny dostęp pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów do terapii biologicznych oraz inhibitorów JAK w Polsce będzie w najbliższym czasie zależał od wielkości środków przeznaczanych przez płatnika na refundacje leków i realizację świadczeń w programach lekowych.
- Miałam to szczęście, że parę lat temu zostałam zakwalifikowana do leczenia inhibitorem JAK w ramach badania klinicznego. Zadziałał już po dwóch dniach i działa do dziś. To niesamowite uczucie, nagle obudzić się bez bólu, móc normalnie wstać, a nawet zerwać się z łóżka. Ta naturalna czynność napełniała mnie entuzjazmem. Odkrywałam na nowo granice swoich możliwości, zakres ruchu. Szybko ustąpiła opuchlizna, jeszcze szybciej poranna sztywność. Dziś czasem zapominam, że jestem chora. Funkcjonuję jak zdrowa osoba, a biorę tylko lek w tabletkach. Wróciłam do ukochanej fotografii, mam nowe marzenia. Chcę podróżować po świecie, robić zdjęcia i być wolna jak ptak – podsumowała Dominika Pawlas.
Link do raportu: www.hcsnavigator.pl/leczenie_rzs_personalizacja_inhibitory_jak.pdf
Źródło: materiały prasowe
