Co dzisiaj nowego oferuje medycyna dla pacjentów z ostrą białaczką szpikową, ale w trochę gorszej formie, starszych, z chorobami współistniejącymi, którzy nie kwalifikują się do chemioterapii ani do przeszczepu?
W ciągu ostatnich trzech lat dla tej grupy chorych zmieniły się perspektywy leczenia. Do tej pory uważano, że chorym w starszym wieku, którzy nie kwalifikują się do intensywnego leczenia, niewiele możemy pomóc, próbujemy przedłużyć całkowite przeżycie i poprawić jakość życia. Pewnym przełomem było wprowadzenie ponad 10 lat temu leków hipometylujących. Niemniej jednak leczenie najskuteczniejsze nadal nie prowadziło do satysfakcjonujących efektów. Mam tu na myśli przede wszystkim stosukowo krótki czas przeżycia całkowitego z medianą wynoszącą 7-8 miesięcy. Wielkim krokiem było wprowadzenie do leczenia wenetoklasu w skojarzeniu z azacytydyną. Jest to leczenie stosunkowo uniwersalne, które dalej wydłużyło medianę całkowitego przeżycia. Myślę, że teraz jesteśmy świadkami wielkiego przełomu, bowiem do leczenia osób starszych niekwalifikujących się do intensywnego leczenia, zaczynamy wprowadzać strategię spersonalizowanego leczenia i stosować terapie celowane. Od lat wiadomo, że ostra białaczka szpikowa nie jest chorobą jednorodną (jest heterogenną genetycznie) w związku z czym jeden rodzaj leczenia nie zawsze jest jednakowo skuteczny w różnych podgrupach genetycznych. Ta strategia znalazła miejsce w leczeniu chorych fit, czyli kwalifikujących się do intensywnej chemioterapii czy transplantacji, u których prowadzimy screening genetyczny i stratyfikujemy chorych do leczenia różnymi lekami, w zależności od profilu genetycznego. I ta strategia właśnie wkracza do populacji chorych starszych, niekwalifikujących się do intensywnego leczenia. Tu ogromnym przełomem jest rejestracja ivosidenibu. To selektywny inhibitor dehydrogenazy izocytrynianowej IDH1, której mutacja występuje u około 10-12 procent chorych na ostrą białaczkę szpikową. I okazuje się, że wprowadzenie takiego celowanego leczenia (inhibitor hamuje funkcję zmutowanego, nieprawidłowego enzymu w komórkach białaczkowych w skojarzeniu ze standardową chemioterapią, podstawą, którą stosujemy od lat, czyli azacytydyną) daje spektakularne wyniki. Mediana całkowitego przeżycia w tej grupie chorych sięga około 30 miesięcy (to blisko 2,5 roku). Myślę, że to najlepszy wynik mediany całkowitego przeżycia, jaki do tej pory uzyskano różnymi nieintensywnymi opcjami leczniczymi. To jednoznacznie pokazuje, że właśnie podejście spersonalizowane do pacjentów leczonych za pomocą niskodawkowanej chemioterapii ma sens i przekłada się na lepsze wyniki leczenia.
Także na lepszą jakość życia?
Niewątpliwie tak. Wyniki badania AGILE, które było rejestracyjnym badaniem ivosidenibu, potwierdziły jednoznacznie, że chorzy leczeni ivosidenibem w skojarzeniu z azacytydyną mają lepszą jakość życia we wszystkich elementach i testach weryfikujących jakość życia, w porównaniu do chorych leczonych za pomocą standardowej azacytydyny. Myślę, że warto podkreślić również, że połączenie azacytydyny z ivosidenibem jest leczeniem wzajemnie uzupełniającym się. Dwa leki mają działanie synergistyczne, ale korzyść, którą odnoszą chorzy (ważna dla tej populacji osób chorych) to zmniejszenie odsetka infekcji. Czyli rzadziej występują ciężkie powikłania infekcyjne (zapalenia płuc, ciężkie infekcje), które w tej populacji często prowadzą do zgonów pacjentów. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że ivosidenib przyspiesza różnicowanie komórek blastycznych do prawidłowych, dojrzałych granulocytów, w związku z czym wcześniej dochodzi do odbudowy odporności w trakcie procesu leczniczego, co oczywiście ma też rolę ochroną w protekcji przeciwko rożnym powikłaniom infekcyjnym.
Badanie AGILE zakończyło się z nietypowego powodu...
Tak, to prawda. Badanie AGILE - to rzadkość w badaniach w ostrej białaczki szpikowej - zostało zakończone przedwcześnie, czyli przed osiągnięciem zakładanej liczby chorych w tym badaniu, z racji bardzo dobrych wyników leczenia w ramieniu badanym. Komisja monitorująca bezpieczeństwo badania, po wstępnej ocenie randomizacji siedemdziesięciu kilku chorych do każdego ramienia, podjęła decyzję o zakończeniu badania i przejściu do procedury rejestracyjnej, dlatego że korzyść jaką odnosili chorzy w ramieniu badawczym była na tyle duża, że nie etycznym byłoby kontynuowanie badania i rekomendowanie chorym z mutacją IDH1 monoterapii azacytydyną.
Na koniec zapytam o priorytety refundacyjne w 2024 roku?
W ostrej białaczce szpikowej przez ostatni rok byliśmy w bardzo komfortowej sytuacji, mając do dyspozycji większość leków zarejestrowanych na świecie. Mogliśmy leczyć chorych tak, jak w Europie. Natomiast rejestracja ivosidenibu, która miała miejsce w maju ubiegłego roku, stawia przed nami nowe wyzwania. I to jest właśnie w tej chwili priorytet refundacyjny dla chorych na ostrą białaczkę szpikową, którzy nie kwalifikują się do intensywnej chemioterapii. Wyzwanie to, które stoi przed nami, przed płatnikiem, nie będzie takie straszne, dlatego że to leczenie dotyczy stosunkowo niewielkiej liczby chorych. W skali kraju liczba – myślę – nie przekroczy 100. W związku z tym mam nadzieję, że proces refundacyjny będzie przebiegać bardzo sprawnie.
