Podczas szczytu diabetologicznego Europy Środkowo-Wschodniej podkreślano brak dostępu w Polsce do wielu skutecznych terapii w cukrzycy typu 2. Ministerstwo Zdrowia wskazuje, że aż 10% budżetu refundacyjnego jest przeznaczana na cukrzycę i trudno jest podjąć decyzję o dedykowaniu kolejnych funduszy. Tymczasem farmakoekonomiści wskazują, że zrefundowanie flozyn tuż przed włączeniem pacjentowi insuliny nie powinno generować dodatkowych kosztów NFZ . Czy jest uzasadnienie kliniczne takiej refundacji?
Flozyny pojawiły się sześć lat temu i zrobiły furorę, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy typu II. Przede wszystkim dlatego, że były pierwszymi lekami - może poza metforminą (dane na ten temat pochodzą sprzed wielu lat) -, dla których mamy świeże dane (sprzed czterech lat) pokazujące, że stosowanie inhibitorów SGLT-2 zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe i to w sposób spektakularny – zmniejsza konieczność hospitalizacji z powodu nasilenia niewydolności serca, zmniejsza śmiertelność kardiologiczną. Są to więc leki, które powinny być, tak to widnieje w zaleceniach i algorytmach, szeroko stosowane. Sens ich wczesnego stosowania polega właśnie na tym, że zapobiegają pogorszeniu czynności układu krążenia, zwłaszcza u pacjentów z już uszkodzonym układem krążenia, np. po zawale. Mamy na rynku trzy, cztery inhibitory SGLT-2, na temat trzech z nich mamy duże badania. Z niektórych z nich płyną informacje, że zastosowanie tych leków w prewencji pierwotnej ma znaczenie, czyli że mogą one zapobiegać niewydolności serca u pacjentów, którzy jej jeszcze nie mają. Chcielibyśmy, a najbardziej – myślę – pacjenci, żeby stosowano te leki jak najwcześniej. Brak refundacji jest tu istotną barierą. Uczymy się ich używać w warunkach płatności stuprocentowej, ale nie jest to chyba rozsądne, zważywszy, jakie korzyści płyną ze stosowania tych leków. Sięganie po te leki przed włączeniem insuliny na pewno odsunie w czasie insulinoterapię, ponieważ dokładamy kolejny mechanizm działania poprzez leki doustne, taki zresztą, który prowadzi do jakiegoś oszczędzania własnej insuliny w organizmie pacjenta, a więc insulinoterapię można odsunąć w czasie. To jest spojrzenie farmakoekonomiczne, bo nie wydając pieniędzy na insulinę, można je wydać na te leki.
Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia deklarują chęć wprowadzenia do refundacji nowych terapii w cukrzycy. Który z nich rekomendowałby Pan w pierwszej kolejności?
W nowych terapiach mamy dwa obszary: leki inkretynowe i flozyny, czyli inhibitory SGLT-2. Najlepiej, gdyby były wprowadzone wszystkie. I powinno raczej być tak, że wprowadzamy wszystkie, a co najwyżej ograniczamy wskazania, czyli identyfikujemy grupy pacjentów, u których te leki przynoszą największe korzyści nie tylko kliniczne, ale są najbezpieczniejsze i najdłużej można je stosować. I takie grupy pacjentów można określić dla każdej grupy leków. W obrębie leków inkretynowych mamy dwie grupy: agoniści receptora GLP-1 i inhibitory DPP-4. A w przypadku flozyn to są inhibitory SGLT-2. Natomiast jeżeli już mamy wybierać, to preferowane powinny być leki charakteryzujące się korzystnym wpływem na ryzyko sercowo-naczyniowe. A tu mamy dwie grupy leków: agoniści GLP-1 i inhibitor SGLT-2. Pierwsze są w zastrzykach. Drugie w tabletkach i te są relatywnie tańsze, bo trzy-, czterokrotnie od agonistów GLP-1. Gdyby więc patrzeć ekonomicznie, to inhibitory SGLT-2 mają najbliżej do refundacji. Ale z kolei agoniści receptora GLP-1 wywierają silniejszy wpływ na redukcję masy ciała. Działają zresztą w zupełnie innym mechanizmie. My byśmy chcieli mieć do dyspozycji wszystkie trzy grupy leków, nawet dla wąskiej grupy pacjentów. Ale jeżeli już musielibyśmy wybierać, to powinny być to leki, które wpływają korzystnie na ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli, powtórzę, inhibitory SGLT-2 z leków doustnych, i agoniści GLP-1.
