Jaka jest przyczyna rzadkich chorób eozynofilowych EGPA i HES i jak długo zajmuje ich zdiagnozowanie?
Natura tych chorób jest nieznana. W badaniach przeprowadzonych w klinice Mayo w Rochester u 1,5 tys. osób, które miały podwyższoną liczbę eozynofilów powyżej 1,5 tys., zaledwie 1 procent z nich, czy 1 na 100, miało ostrą lub przewlekłą białaczkę eozynofilową czyli chorobę eozynoproliferacyjną. Natomiast pozostałe osoby miały HES albo EGPA. Pokazuje to, że częstość tych chorób jest znacznie większa niż białaczki, którą od razu podejrzewamy, jak mamy dużo krwinek białych. A to nieprawda. To nie jest od razu białaczka. Skąd się to bierze? Podejrzenia są różne. Anomalie genetyczne, infekcje wirusowe lub innego pochodzenia, czynniki środowiskowe, które modyfikują rozrost komórek lub alergie, albo reakcje nadwrażliwości szerzej powiedziane. Faktem jest to, że w Polsce bardzo rzadko ocenia się morfologię pod kątem eozynofili. Często nawet jak widzę badanie morfologii krwi, to po prostu się nie oznacza składu krwinek białych. A krwinki białe to przecież limfocyty, neutrofile, eozynofile, bazofile. Czasami jeszcze monocyty się do tego dodaje. Tak naprawdę więc brakuje nam dobrej diagnostyki. Po drugie, ci pacjenci, zarówno z EGPA jak i zespołem hyperoeozynofilowym, prezentują bardzo zróżnicowane objawy. Oczywiście najczęściej zauważane są ze strony układu oddechowego, ale mogą to być również objawy neurologiczne, skórne, objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego. Nie ma jedynego, swoistego objawu. Biorąc pod uwagę te dwa elementy, kiedy rzadko się ocenia eozynofile we krwi obwodowej oraz różnorodność objawów klinicznych, średni czas od początków rozwoju tej choroby do pełnego rozpoznania to około 7 a nawet do 10 lat Oczywiście zależy to od tego, do jakiego lekarza trafi pacjent i czy jest to lekarz doświadczony, rozumiejący problematykę, czy są to lekarze rodzinni, którzy często nie mają doświadczenia, bo są to bardzo rzadkie choroby.
Powiedział Pan o nieswoistości objawów. Jaki jest zatem przebieg tych chorób? Co te choroby łączy i czy mogą one prowadzić do inwalidztwa oraz przedwczesnej śmierci?
Jeśli chodzi o typowe objawy, to w przypadku EGPA najczęstszym początkowym objawem choroby jest astma oskrzelowa i rozpoznaje się astmę. Później, w trakcie rozwoju tej choroby, pojawia się eozynofilia. Mało tego, ta astma jest chorobą zmienną, ma okresy nasilenia i remisji. W pewnym okresie astma jakby znika, ale jest nadal eozynofilia. Potem rozwijają się dodatkowe objawy związane z zapaleniem naczyń, bo EGPA to eozynofilowe zapalenie naczyń. I potwierdza to się przy pomocy biopsji. Te zmiany mogą być w różnych narządach, nie tylko w płucach. Mogą być również w skórze, w obrębie układu nerwowego, w nerkach, w sercu. Natomiast druga choroba to zespół hipereozynofilowy (HES). W jego przypadku pierwsze objawy, co ciekawe, zazwyczaj dotyczą skóry. To pokrzywki i stany zapalne skóry. Potem dochodzą również objawy ze strony układu oddechowego i obwodowego układu nerwowego. W przypadku EGPA często też możemy mówić o dolegliwościach nie tylko ze strony dolnych dróg oddechowych, ale także przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok.
A jak wygląda kwestia wpływu na jakość życia, wywoływania inwalidztwa, no i jak jest ze śmiertelnością z powodu tych chorób?
Opieram się na badaniach, których nie jest zbyt wiele. Dotyczą wybranych populacji. Wygląda to tak, że jeżeli rozpoznamy EGPA lub HES i nie leczymy, to połowa pacjentów umiera w ciągu trzech lat. Czyli śmiertelność z powodu chorób z wysokim poziomem eozynofilów jest większa, niż w przypadku większości chorób nowotworowych i pragnę to mocno podkreślić. Wynika to z tego, że są błędy w leczeniu. O ile znamy nowotwór, to wiemy jak go leczyć. A tutaj często tego nie wiemy. W ostatnich latach pojawiły się nowe standardy, zalecenia, nowe metody leczenia. To bardzo poprawiło wyniki tego leczenia. Dzisiaj mogę powiedzieć, że jeżeli rozpoznamy tę chorobę, podamy prawidłowe leczenie, to ponad 90 procent pacjentów przeżywa 9-10 lat.
Jakie dzisiaj leczenie stosuje się w przypadku tych schorzeń? Do czego pacjenci mają dostęp i jak wygląda pełen wachlarz terapeutyczny?
Do chwili obecnej podstawowym leczeniem przewlekłym było podawanie steroidów systemowych. W ostatnich latach ukazało się wiele prac na temat tego, że sterydy podawane doustnie, dożylnie czy domięśniowo, niestety zwiększają nam bardzo ryzyko powikłań, i to poważnych, jak czterokrotnie większe ryzyko sepsy oraz choroby zatorowo-zakrzepowej (czyli zatorowość, która również jest obarczona wysokim ryzykiem śmiertelności), cukrzyca, nadciśnienie, uszkodzenie mięsa sercowego otyłość, zaćma, jaskra i wiele innych chorób. Sterydy stosowane przewlekle niestety pomagają w jednych chorobach, ale szkodzą na coś innego. Dołączono do tego leczenie immunosupresyjne, takie jakie się stosuje w chorobach autoimmunologicznych lub w chorobach nowotworowych, ale to też nie jest leczenie bezpieczne. To również niesie ze sobą ryzyko. Mogę więc powiedzieć, że był to pewien kompromis – ciężka choroba, silne leki, ale leki również toksyczne. Ostatnio rozmawiałem z wybitnym onkologiem. Zapytałem go, dlaczego chorzy na raka umierają? Odpowiedział: wiesz, najczęściej umierają, bo mają powikłania po lekach. Dosłownie. Ludzie o tym nie wiedzą, a trzeba o tym mówić. Pacjent musi być poinformowany, że leczenie, jakie otrzymuje, przynosi określone korzyści, ale też określone ryzyko. Rolą lekarza jest wyważenie tych proporcji. W tej chwili pojawiły się nowe terapie. Są to leki biologiczne, nakierowane na cytokiny, które odpowiadają za wzrost, dojrzewanie eozynofilów i uwalnianie z nich toksycznych białek. I, jak się okazuje, zablokowanie tych cytokin powoduje, że u chorych z zespołami hiereozynofilowymi liczba tych komórek spada, maleje do poziomu normy. Nie ma tych toksycznych komórek, nie ma ziarnistości i choroba pozostaje w remisji albo pod dobrą kontrolą. Aczkolwiek, jak się te leki odstawi, to oczywiście choroba wraca.
Czy to są terapie dostępne dla polskich pacjentów, czy jest to wyzwanie, jeśli chodzi o ich udostępnienie?
Te leki są zarejestrowane przez Europejską Agencję Leków, są dostępne w większości krajów Unii Europejskiej. W Stanach Zjednoczonych to leczenie stosowane jest już od kilku lat. Polskie środowisko medyczne, Polskie Towarzystwo Alergologiczne również wystąpiło z wnioskiem do Ministerstwa Zdrowia o wsparcie w refundacji tych leków. Działałem w tym zakresie również poprzez Towarzystwo Chorób Rzadkich, dlatego że są to choroby rzadkie. Liczba osób EGPA czy HES w Polsce to zaledwie kilkaset. To naprawdę nie jest dużo. Czekamy na decyzję ministra zdrowia. O ile wiem, opinia Agencji Technologii Medycznych i Taryfikacji jest pozytywna, więc liczę, że w tym roku ta terapia również stanie się dostępna dla pacjentów z HES i EGPA. Pragnę podkreślić, że HES i EGPA to dwie choroby, które mają ten sam mechanizm. Mogą mieć potem troszkę różne konsekwencje. Ale często jest tak, że jedna choroba przechodzi w drugą i to jest też bardzo ważne, bo nie możemy oddzielić tych chorób i leczyć zupełnie inaczej. One powinny być leczone dokładnie tak samo. I tutaj są problemy, bo z tego co wiem, Ministerstwo ma pomysł, żeby te choroby rozdzielić i nie umieszczać w jednym programie lekowym. Jestem lekarzem i wiem jedno: że zawsze powinniśmy leczyć chorobę w zależności od jej mechanizmu, tego, co tę chorobę wywołuje, a nie w zależności od tego, jakiego narządu dotyka. To jest wyższy poziom medycyny. Uważam, że polscy pacjenci zasługują na ten wyższy poziom medycyny.
