Iwona Schymalla: Panie Profesorze, jesteśmy po dwóch latach pandemii COVID-19, a od miesięcy dotyka nas kryzys migracyjny związany z wojną w Ukrainie. To wszystko zmienia również krajobraz opieki zdrowotnej w Polsce. W jakim stopniu dotyczy to pacjentów kardiologicznych?
Prof. Przemysław Mitkowski: Dług zdrowotny w zakresie kardiologii istniał jeszcze przed pandemią. Pandemia, zwłaszcza w pierwszym okresie, spowodowała duże ubytki w możliwościach diagnozowania i leczenia pacjentów. Nawet Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne sugerowało, aby wiele planowanych zabiegów przenieść o 2-3-4 miesiące. Nikt nie spodziewał się, że pandemia będzie trwała dłużej niż do wakacji 2020. Stało się inaczej i w 2020 r. zanotowaliśmy spadek przyjęć na oddziały kardiologiczne o 25%. W zakresie poszczególnych procedur kardiologicznych ten spadek wynosił od 10 do 20%. Można powiedzieć, że obok istniejącego długu, obok pacjentów, niediagnozowanych i nieleczonych na bieżąco przed wybuchem pandemii dodatkowo pojawili się ci, których nie można było leczyć ze względu na spadek liczby hospitalizacji, wynikający z wielu różnych przyczyn. Ci pacjenci zostali w pewnym sensie „przeniesieni” na kolejne lata.
Musimy sobie również zdawać sprawę, że schorzenia kardiologiczne w dramatycznym stopniu pogarszały rokowanie u chorych, którzy ulegli zakażeniu COVID. Śmiertelność wśród nich była wielokrotnie większa. Spośród tych nadmiarowych zgonów w 2020 r. połowę stanowiły zgony związane nie z COVID, ale z chorobami przewlekłymi, a w kardiologii zanotowaliśmy największy przyrost zgonów w porównaniu do roku 2019 r., który wynosił blisko 17%. Wiele czynników na to wpłynęło. Z jednej strony obawa pacjentów przed zarażeniem się wirusem w placówkach ochrony zdrowia, z drugiej utrudniony dostęp i konieczność testowania. Na początku też stykaliśmy się z niedoborem środków ochrony osobistej.
Wiemy, że udary i narastająca niewydolność serca teraz zbierają największe żniwo i to też w związku z pandemią – rokowania pacjentów kardiologicznych i neurologicznych (myślę tutaj o udarach) znacznie się pogorszyły. Czy możemy zaproponować jakieś rozwiązania, które w perspektywie czasu zmniejszałyby ten dług zdrowotny?
Myślę, że tak. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wielokrotnie postulowało, żeby – podobnie jak to jest w onkologii – znieść limity na procedury kardiologiczne, chociaż na ich większość. To z pewnością pomogłoby nam w niwelowaniu długu zdrowotnego. Poza tym musimy zwrócić uwagę, że świat się zmienia. Pojawiają się nowe technologie – zarówno farmakologiczne, jak i w dziedzinie wyrobów medycznych. One zdecydowanie poprawiają rokowania, zmniejszają konieczność kontaktu z systemem ochrony zdrowia, zmniejszają ryzyko zgonu, hospitalizacji, wydłużają życie w dobrej kondycji.
Pewnym wyjściem naprzeciw tym postulatom jest stworzenie Krajowej Sieci Kardiologicznej, która, jako pilotaż, została wdrożona w województwie mazowieckim, a kilkanaście dni temu minister zdrowia ogłosił rozszerzenie tej sieci na kolejnych 5 województw. Czekamy na stosowne rozporządzenia, bo diagnostyka, która miała być bardzo szybka u chorych z podejrzeniem problemów kardiologicznych, miała doprowadzić do pierwszego kontaktu z ambulatoryjną opieką w kardiologii w ciągu 30 dni, a potem do w miarę szybkiego wykonania potrzebnych procedur.
Kolejny element, z którym wiążemy duże nadzieje, to następca programu – POLKARD (środki z niego były przekazywane na inwestycje w systemie opieki kardiologicznej), czyli Narodowy Program Chorób Układu Krążenia. Mamy nadzieję, że zostanie on wdrożony, że Rada Ministrów podejmie stosowną uchwałę wraz z przekazaniem odpowiednich środków. Zadania, które obejmuje ten program, są ogromne. Dotyczą zarówno edukacji pacjentów, diagnostyki, terapii, wykorzystywania nowoczesnych technologii. Niewydolność serca jest olbrzymim problemem, a staje się jeszcze większym ze względu na to, że pacjenci odraczali kontakt z systemem ochrony zdrowia. W ostrym niedokrwieniu mięśnia sercowego każda minuta jest bardzo ważna, żeby zachować jak największy fragment mięśnia sercowego, żeby nie doszło do zawału – czyli martwicy mięśnia sercowego. W czasie pandemii pacjenci przybywali do szpitala bardzo późno, w związku z tym obserwujemy teraz w naszych oddziałach wysoki odsetek pacjentów z niewydolnością serca, często bardziej zaawansowaną. Dobrze, że Ministerstwo Zdrowia od 1 maja wprowadziło refundację dwóch leków z grupy flozyn, które stanowią twardy filar leczenia chorych z niewydolnością serca. Ta niezwykle skuteczna terapia dla chorych z niewydolnością serca stała się dostępna dla olbrzymiej liczby pacjentów.
Kolejna rzecz, o którą zabiegamy, to wprowadzenie do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej zdalnego monitorowania urządzeń. To jest bardzo ważna technologia, która na świecie jest znana od ponad 20 lat. Tak naprawdę mamy teraz do czynienia z trzecią generacją tych urządzeń. Pierwsza wymagała aktywności pacjenta, aby przesłać dane z urządzenia. Druga już robiła to automatycznie, trzecia praktycznie nie wymaga dodatkowych urządzeń, a dane, które są zbierane, są analizowane przez odpowiednie algorytmy. Lekarz, który sprawuje opiekę nad chorym, dostaje informacje o ryzyku wystąpienia pogorszenia stanu zdrowia i może wymusić hospitalizację. Dzięki temu, że ta informacja dociera do nas z pewnym wyprzedzeniem, mamy możliwość reakcji czy to przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, czy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, aby do tej hospitalizacji nie doszło. A pamiętajmy, że 95% wydatków systemu ochrony zdrowia na grupę chorych z zespołem niewydolności serca to leczenie szpitalne.
Telemonitoring urządzeń wszczepialnych jest też niezwykle istotny z punktu widzenia ograniczania zakażeń w szpitalach. Dzięki niemu można ograniczyć liczbę wizyt, co w czasach covidowych jest szczególnie ważne, i jednocześnie poprawia się kontrola pacjenta.
Tutaj są trzy aspekty. Ja bym porównał to bardzo obrazowo do rodziców mogących w swoich telefonach komórkowych obserwować dzieci. Wiedzą gdzie są, dokąd się przemieszczają, bez mała: co robią. Telemonitoring jest to nadzór nad pacjentem przez 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Nie mamy najmniejszych szans, nawet nikt sobie tego nie wyobraża, żebyśmy mogli sprawować opiekę nad pacjentem w taki sposób, żeby go ciągle widywać. Nawet żeby go widywać raz dziennie. To niemożliwe. Nasze pracownie kontroli urządzeń już pękają w szwach, dlatego że pacjentów mamy coraz więcej, wskazania do implementacji urządzeń się rozszerzają. W związku z tym pacjentów przybywa, dłużej żyją – bo ich lepiej leczymy. Dlatego coraz rzadziej tych pacjentów kontrolujemy. Kiedyś to było raz na kwartał, raz na pół roku – teraz to zwykle raz do roku. Jeżeli więc coś się dzieje z pacjentem, powodując bardzo subtelne objawy, to my będziemy o tym wiedzieli po kilku lub kilkunastu miesiącach. To jest bardzo istotne.
Kolejna rzecz, o której pani wspominała – zakażenia szpitalne. To są infekcje – choroby przenoszone z pacjenta na pacjenta, niezależnie od systemu. Ale wiadomo, jeśli ktoś przychodzi do poradni czy do szpitala, tam ryzyko zakażenia jest większe, bo jest tam więcej pacjentów, którzy potencjalnie mogą być zakażeni. Zakażenie, szczególnie objawowe, zdecydowanie łatwiej pojawia się u chorego, który ma już jakieś choroby przewlekłe. W związku z tym, telemonitoring – nie tylko w czasach pandemii – jest bardzo istotny ze względu na to, że pacjent nie musi do nas przyjechać. Pacjenci, zwłaszcza z niewydolnością serca, często muszą zaangażować jakiegoś członka rodziny, żeby przywiózł ich do poradni, więc mamy 1 dzień absencji w pracy tego krewnego, który przywozi pacjenta. A pacjentów monitorowanych tylko potwierdzamy, że bateria jeszcze nie jest wyczerpana, że elektrody działają prawidłowo. Jeśli cały system działa prawidłowo, to możemy pacjentowi to potwierdzić zdalnie, on nie musi przyjeżdżać. Natomiast czas zaoszczędzony na tych „niepotrzebnych wizytach”, możemy przeznaczyć na chorych, którzy rzeczywiście wymagają wizyty w ośrodku i często wykonania dodatkowych badań i dodatkowych procedur. Będziemy mogli bardziej efektywnie wykorzystywać te zasoby, które mamy. Musimy zdawać sobie sprawę, że te urządzenia gromadzą niezliczoną liczbę danych, bo na przykład mamy informacje o godzinach aktywności pacjenta. Wiadomo, że jeśli stan chorego się pogarsza, unika on wysiłku fizycznego. Mamy informacje o arytmiach, które mogą być bezobjawowe lub mogą spowodować spustoszenie i być przyczyną dużego stopnia niesprawności. Możemy, na podstawie odczytów z urządzeń wszczepialnych, zdiagnozować pacjentów, którzy będą mieli pierwszy w życiu napad migotania przedsionków. A pacjent z samą tylko niewydolnością serca ma 1 punkt w skali ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Można takiego chorego wezwać albo poprosić go poprzez lekarza POZ, żeby wdrożył leczenie zapobiegające udarowi mózgu. Mamy informacje o impedancji klatki piersiowej, to jest parametr oddający uwodnienie płuc, czyli informujący np. o zagrażającym obrzęku płuc, to jest ostrej zdekompensowanej niewydolności serca, której leczenie odbywa się w warunkach szpitalnych i czasami nie jest wcale takie proste. Otrzymując pierwsze informacje, że coś się może dziać, możemy chorego uchronić przed koniecznością hospitalizacji, możemy zmodyfikować leczenie. Niektóre arytmie też pogarszają efektywność pracy tych urządzeń, chociażby stymulatorów resynchronizujących.
Mówi Pan o wielu danych, one są niezwykle istotne dla lekarza klinicysty. Czy dane z telemonitoringu urządzeń wszczepialnych są w jakiś sposób chronione?
Zdecydowanie tak. Technologie medyczne są chronione jak technologie wojskowe. Dane i serwery są zabezpieczone jak serwery wojskowe, nikt nie ma dostępu do danych, nawet jeśli ma dostęp do samych serwerów. Dane są zaszyfrowane, bezpieczeństwo pacjentów jest w pełni zachowane. Korzyści ze stosowania technologii telemedycznych to wydłużenie życia, zmniejszenie częstotliwość hospitalizacji i to co najważniejsze – skrócenie czasu do rozpoznania, a przede wszystkim do interwencji. Mamy wiele systemów przesyłania danych. Konwencjonalny wymaga dodatkowego urządzenia (modemu), które przekazuje dane na serwery producenta, ale w najnowszych urządzeniach mamy już tylko aplikacje na telefon komórkowy. A z telefonem komórkowym nikt z nas praktycznie się nie rozstaje, wręcz regularnie sprawdzamy jego zawartość co 2–3 godziny w ciągu dnia. W telefonie zainstalowana jest aplikacja automatycznie przesyłająca dane na serwery, na których dostęp do nich mają upoważnione osoby z ośrodka sprawującego nadzór nad pacjentem. Oczywiście dla celów statystycznych te dane są również przetwarzane przez producentów, żeby widzieć, jaka jest liczba chorych monitorowanych, z jakich są regionów, w których regionach np. trzeba wykupić trochę wyższe poziomy przesyłania danych. Pacjent za to nie płaci, ośrodek poza zakupem tego urządzenia, które w zasadzie i tak by nabył – kupuje ten modem, ale w tych najnowszych systemach już ten modem nie jest potrzebny. I to wszystko dzieje się zdalnie, pacjent nic nie musi robić. To bardzo istotne, bo taki modem leży na stoliczku nocnym i w nocy komunikuje się z urządzeniem, a dane, o ile są istotne z punktu widzenia klinicznego, są przesyłane dalej, żeby następnego roboczego dnia były dostępne dla lekarza.
Podsumujmy naszą rozmowę – czy telemonitoring może uratować życie pacjenta?
Zdecydowanie tak. Przypominam sobie pewnego pacjenta, który przychodził do nas na regularne kontrole. Sprawdzam zawartość pamięci i okazuje się, że jednej doby miał kilkadziesiąt „interwencji” z powodu arytmii zagrażającej życiu. Absolutnie nie zdawał sobie z tego sprawy. Taką sytuację nazywamy burzą elektryczną i jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia. Dobrze, że urządzenie to przerywało i czynniki wyzwalające arytmię wygasły samoczynnie, ale gdyby nie wygasły – wiedzielibyśmy o tym w ciągu kilku, kilkunastu godzin i tego chorego moglibyśmy uchronić przed zgonem.
Kolejna rzecz – awaria urządzenia. Wcześniej pojawiają się pewne sygnały świadczące o tym, że może dojść do awarii, możemy je również przesyłać przez system telemonitoringu. Co jest szczególnie istotne u chorych, których życie zależne jest od urządzenia, bo nie mają własnego rytmu serca, wszystkie zespoły, ewolucje serca są wystymulowane właśnie dzięki temu urządzeniu. Badanie naukowe wykazało, że jeżeli jest opracowany dobry system, czyli mamy procedury reakcji na pewne dane, które przesyłają urządzenia – np. gdy chory ma pierwsze migotanie przedsionków – to procedura mówi, że należy go wezwać, rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe, kontrolę częstotliwości rytmu i ewentualnie ustalić termin procedury inwazyjnej. To bardzo istotne, bo jeśli taka wiedza byłaby dopiero po miesiącu, to chory mógłby dostać udaru mózgu. Te urządzenia pozwalają choremu w dużej mierze funkcjonować normalnie, dlatego że one są takim aniołem stróżem, takim lekarzem domowym, który nadzoruje pacjenta 7 dni w tygodniu, 24 godziny na dobę.
