Dziś będziemy mówić o pacjentach z chorobą Leśniowskiego-Crohna i o ich sytuacji w czasie pandemii. Jakie zalecenia PTG w zakresie postępowania diagnostyczno-leczniczego są wprowadzane w czasie pandemii?
Już na początku pandemii wprowadziliśmy (najpierw nieco ogólne, później szczegółowe) zalecania dotyczące tej grupy pacjentów. To chorzy, którzy są często na steroidach, immunosupresji, na leczeniu biologicznym, czyli preparatach, które w jakimś stopniu osłabiają odporność. Wydawało nam się więc, że ryzyko zakażenia tych pacjentów może być dużo wyższe. Tak mówili wszyscy. Dalej nie jesteśmy pewni czy tak nie jest. Typowe zalecenia to oczywiście dystans społeczny, noszenie masek, zalecenie niekontaktowania się bez potrzeby z personelem medycznym i ograniczenie takiego kontaktu do niezbędnego, ale jednocześnie zalecenie teleporad, by pacjent nie został sam. Wtedy decydujemy, który z pacjentów musi jednak przyjść, by zostać zbadanym przez lekarza. Następne zalecenia dotyczyły już konkretnie leków. W tym wypadku zwiększone ryzyko infekcji Covid-19 niesie za sobą stosowanie steroidów w dawce większej niż 20 mg. Później pojawiły się doniesienia, że np. dexametazon działa leczniczo, ale to dla nas nic odkrywczego, bo od dawna wiedzieliśmy, że działa leczniczo w niewydolności oddechowej, ale już u pacjentów zakażonych. Natomiast ryzyko samego zakażenia jest wyższe u pacjentów na steroidach. Nasi pacjenci często przyjmują steroidy z powodu zaostrzenia choroby. Reszta leków, jak się okazało, wydaje się bezpieczna, zarówno azatiopryna, sterydy miejscowe jak entocort czy budezonid. Również leki biologiczne okazały się bezpieczne. Oczywiście radzimy w tej chwili włączać leki podskórne lub też o działaniu miejscowym (vedolizumab), ale wszystkie leki: ustekinumab, tofacitinib, okazały się być bezpieczne dla pacjenta. Natomiast dane o steroidach są niepokojące. Dlatego też w okresie pandemii staramy się, o ile jest to możliwe, nie włączać pacjentom steroidów systemowych, nie włączać ich pacjentom ambulatoryjnym. I tu mamy problem, bo to jest pierwsza linia leczenia zaostrzenia u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Dlatego tam gdzie można zastąpić steroid, a co może mieć znaczenie szczególnie w okresie pandemii, wydaje się być niesłychanie ważne. A co mamy? Pierwsza sprawa to mamy steroid o działaniu miejscowym (o czym już wspomniałam), czyli preparaty budezonidu. Szczęśliwie oba preparaty budezonidu są w Polsce refundowane. To bardzo dobrze, bo dostęp do nich jest stosunkowo łatwy i istnieje e-recepta, więc nie ma problemu. Problem jest tylko taki, że w niektórych postaciach zaostrzenia one nie zawsze działają. Wydaje się więc, że potrzebujemy jeszcze czegoś innego. I nad tym pracowaliśmy.
Dobrze udokumentowaną i ugruntowaną metodą leczenia pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, które obecnie, w sytuacji jaką Pani opisała, mogącą zastąpić leczenie steroidami, jest leczenie żywieniowe. Jaka jest rola takiego leczenia żywieniowego i czy tu mamy pewne określone schematy postępowania?
Tak. Rola leczenia żywieniowego rośnie. Kiedyś mówiliśmy, że nie ma to większego znaczenia, a teraz patrzymy na to inaczej. Wydaje się, że dieta ma znaczenie jako ewentualny początek rozwoju choroby. Ale to już jest zupełnie inny temat, bo tu mówimy o żywności wysoko przetworzonej, o wpływie dodatków do żywności typu barwniki, koloranty itd. Natomiast od dawna wiadomo, i są na to dość dobrze udokumentowane prace, że leczenie żywieniowe indukuje remisje w chorobie Leśniowskiego-Crohna (głównie mówimy o tej chorobie) i tu jest to najlepiej udokumentowane, tak samo dobrze jak steroidy, tylko że te prace dotyczą głównie dzieci. Natomiast nie ma dobrych prac dokumentujących mocno przydatność takich schematów leczenia żywieniowego, czy żywienia enteralnego (bo od tego się zaczęło) u dorosłych. Powstała koncepcja wprowadzenia nieco innej diety wykluczającej pewną grupę produktów w początkowej fazie zaostrzenia. Żeby ułatwić pacjentom funkcjonowanie, dieta ta uwzględnia zastosowanie odżywki - modulenu. Jest platforma międzynarodowa ModuLife, która określa sposób stosowania tej diety, gdzie modulen stanowi na początku pewną część zapotrzebowania kalorycznego, resztę pokrywamy przez odpowiednie produkty. Tu potrzebna jest praca z dietetykiem i z tą platformą, gdzie są przedstawiane odpowiednie produkty i ich wartość kaloryczna, by pacjent dostarczał sobie odpowiednią ilość kalorii. Jest to postępowanie dość trudne, ale jednocześnie stosunkowo tanie i bezpieczne. I to jest niesłychanie ważne w okresie pandemii. W naszej klinice w tej chwili prowadzimy badanie nad stosowaniem diety wykluczającej pewne grupy produktów w chorobie Leśniowskiego-Crohna z suplementacją modulenem, według tych samych schematów, które są znane w badaniach u dzieci. Aktualnie do badania włączonych jest już 20 pacjentów i jest to stosunkowo spora grupa. I obserwujemy również u dorosłych bardzo dobre efekty. Stąd też PTG postanowiło opracować projekt, który mógłby umożliwić tego typu leczenie, nie tylko w ramach badania klinicznego (jak my to prowadzimy), ale udostępnić na czas pandemii możliwość takiego leczenia pacjentom. To niesłychanie istotne. Mamy poparcie pana profesora Jarosława Reguły, konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii, który złożył pismo do MZ, by w określonych ośrodkach leczących chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna udostępnić tego typu leczenie w ramach żywienia enteralnego. Żywienie etneralne jest refundowane, tylko mamy jego nieco inne kryteria. Marzymy o tym, by na czas pandemii udało się poszerzyć to o program modulife, czyli leczenie dietą wykluczającą pewne grupy produktów ze wsparciem znaną odżywką, która we wszystkich publikacjach jest wymieniana. Ma to ogromne zalety. Po pierwsze, nie jest to refundacja produktu, bo o to musiałaby firma wystąpić zupełnie inną drogą (wtedy sprzedaż jest inna), a jest to stosowane w wybranych ośrodkach leczących pacjentów w ramach świadczenia, które jest możliwe w ramach NFZ, czyli świadczenia zatytułowanego „leczenie żywieniowe”. Dostaliby to wówczas tylko pacjenci, którzy tego wymagają i byłoby to tańsze niż typowe leczenie żywieniowe i zdecydowanie tańsze od wkraczania z elementami leczenia np. z leczeniem biologicznym.
I bezpieczniejsze?
Tak, bezpieczniejsze. Bo w fazie pandemii byłoby to zamiast steroidów, a nie obok steroidów. Wydaje nam się więc, że propozycja, z jaką wystąpiliśmy do MZ jest bardzo ciekawa i korzystna dla pacjentów.
Dieta, o której Pani Profesor mówi, to pierwsza i jedyna dieta dostosowana dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, i co najważniejsze nie ma działań niepożądanych?
Tak. Jest to niesłychanie ciekawy kierunek, bo dotychczas eskalujemy leczenie przeciwzapalne. Oczywiście, dla wielu pacjentów nie mamy innej propozycji. Ale dla chorych ze średnim zaostrzeniem, którzy chcą przestrzegać diety, trudnej na początku, ale projekt nie zakłada przestrzegania diety przez całe życie, to jest poniekąd pewien sposób na życie. Indukcja remisji w zaostrzeniu to około 12 tygodniu, potem jest coraz lepiej. Pacjent może wprowadzać stopniowo swoje ulubione produkty, może sobie pozwolić nawet na jeden dzień jedzenia wszystkiego co lubi (nawet jednego – wiem, że to brzmi z przekąsem), ale pamiętając stale o tym, które produkty w nadmiernej ilości mogą mu zaszkodzić i trzymając sposób odżywiania, który sprawia, że zaostrzenia tej choroby występują. Podkreślę, że nie ma na to mocnych dowodów z badań u dorosłych. W tej chwili prowadzimy tzw. badania otwarte, bo w czasie pandemii nie zdecydowaliśmy się na wcześniej planowane i projektowane randomizowane badanie ze steroidami. Uznaliśmy, że w czasie pandemii będzie to nieetyczne, wiedząc, że steroidy mogą sprzyjać zwiększeniu częstości zakażeń. Dlatego obecnie prowadzimy próbę otwartą. Planujemy 30 pacjentów. Obecnie mamy 2/3 tej populacji w obserwacji i dobre efekty. Oczywiście, po okresie pandemii wydaje się racjonalne i potrzebne zaplanowanie badania randomizowanego, które być może byłoby początkiem do refundacji tego typu preparatu, czyli łatwiejszego dostępu dla pacjentów. Ale, na razie, ponieważ takich badań nie ma, to co proponujemy, to jest po prostu tylko rozszerzenie leczenia żywieniowego, czyli tego co już jest – zamiast żywienia enteralnego, które wiąże się z pobytem pacjenta w szpitalu, z założeniem sondy i ze stosowaniem innych preparatów, domowa dieta pod kontrolą dietetyka ze wspomaganiem odżywką powszechnie dostępną.
Środowisko ekspertów, klinicystów, towarzystwo, które Pani reprezentuje, rekomenduje rozszerzenie zmiany koszyka świadczeń, tak aby umożliwić szerszy dostęp do tego leczenia.
Na razie zaproponowaliśmy szerszy dostęp, ale kontrolowany. Zaproponowaliśmy to, ale nie jako refundację, bo to jest długa droga w Polsce, którą musi przebyć firma, i to nie do końca od nas zależy. Na razie zaproponowaliśmy rozszerzenie świadczenia, które nazywa się leczeniem żywieniowym, o inny preparat. Wtedy, ten preparat możemy wykorzystywać w ramach tego świadczenia, co jest tańsze i lepsze dla pacjenta.
To bardzo ciekawy kierunek dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, a przypomnijmy, że to często ludzie młodzi, aktywni i w sile wieku, troszczący się także o komfort swojego życia. Myślę, że jeszcze do tego tematu będziemy wracać. Miejmy nadzieję, że MZ jak najszybciej umożliwi i rozszerzy dostęp pacjentom do tego leczenia. Bardzo Pani dziękuję za spotkanie i rozmowę.
