Jakie metody terapeutyczne stosuje się w leczeniu polipów nosa i gdzie w tej gamie pozycjonuje się terapia biologiczna?
Do tej pory przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa leczyliśmy codziennymi irygacjami donosowymi z roztworu soli fizjologicznej i donosowym podawaniem glikokortykosteroidów. Czasem to leczenie było niewystarczające i trzeba było u pacjentów włączać krótkie kursy glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych. Jeśli to było nieskuteczne, kwalifikowaliśmy pacjentów do leczenia operacyjnego. W ostatnich dekadach rodzaj tego leczenia bardzo się zmienił. Rekomendacją jest obecnie operacja endoskopowa wielu zatok, która je udrażnia i poszerza ujścia nie tylko naturalne, ale też polega na usunięciu zmian polipowatych i przerostów śluzówki z ich wnętrza – po to żeby stworzyć dobre warunki do penetracji leków, które i tak pacjent będzie musiał przyjmować. Lekami donosowymi czy krótkimi wstawkami glikokortykosteroidów systemowych leczymy objawy choroby, ale nie działamy na przyczynę. Rewolucją, bardzo dużym krokiem milowym jest terapia biologiczna. To pierwsze leczenie przyczynowe, polegające na zahamowaniu ścieżki sygnałowej, która doprowadza do powstania procesu zapalnego i napływu eozynofilii do błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Celujemy w strategiczne punkty, tj. w interleukinę czwartą, piąta i trzynastą, żeby je zahamować oraz zmniejszyć końcowy efekt działania komórek zapalnych. Chodzi o to, żeby doprowadzić do tego, by proces zapalny nam się nie uruchamiał i nie utrzymywał, a po leczeniu, na przykład operacyjnym, nie wracał. Musimy mieć świadomość, że eozynofilowe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa to dla pacjenta choroba na całe życie. To wielki sukces, że możemy wreszcie podać leczenie przyczynowe.
Jak mówimy o leczeniu biologicznym, czyli o innowacyjnej terapii, to z automatu mamy skojarzenie z pojęciem „program lekowy”. W programie lekowym rzeczywiście jest możliwość udostępnienia pacjentom innowacyjnych terapii. Tu mamy program lekowy B.156. Ile ośrodków w Polsce ten program realizuje i jakie są kryteria wejścia do tego programu?
Program B.156 rozpoczął się od 1 kwietnia. Wtedy otrzymaliśmy do stosowania pierwszą cząsteczkę – dupilumab, a od 1 października mepolizumab. Ostatecznie, w związku z koniecznością podpisania umów, kontraktów pomiędzy szpitalami, poradniami a regionalnymi i centralnymi ośrodkami Narodowego Funduszu Zdrowia, ten program ruszył z opóźnieniem. Dlatego pierwszych pacjentów mogliśmy włączyć dopiero w pierwszych dniach września bieżącego roku. Zgodnie z wiedzą, którą posiadam, w pewnych województwach, jak np. pomorskim, do chwili obecnej nie ma możliwości zakwalifikowania pacjenta do tego programu. Mamy więc opóźnienie w leczeniu, ale też lecznicze sukcesy u naszych pacjentów. Jeśli chodzi o kryteria włączenia, to one tak naprawdę pokrywają się z europejskimi wytycznymi, które zostały sformułowane w 2023 roku. Nasze polskie kryteria pokrywają się z nim. Mamy niższy poziom eozynofilii, proponowany przez EUFOREA, czyli na poziomie 150 komórek na mikrolitr oraz wstawki glikokortykosteroidów systemowych w wywiadzie. Oczywiście dotyczy to pacjentów z obustronną polipowatością, którzy przeszli operację endoskopową, mają złą jakość życia przez brak węchu oraz choroby współistniejące. Takie są założenia europejskich towarzystw. W Polsce nasz program doprecyzowuje, jaki miał być wykonany rodzaj operacji. Ma być to operacja z otwarciem wielu zatok, w tym sitowia tylnego, czyli tak naprawdę pełna operacja endoskopowa w liczbie, w tym momencie, dwóch. Myślę, że to doprecyzowanie wynika z pewnej semantyki, która w rozwoju tego programu pewnie będzie ewaluować. Wydaje mi się, że wystarczającym będzie fakt przebycia przez pacjenta jednej, ale pełnej operacji endoskopowej zatok przynosowych, po to żeby przywrócić warunki do dobrej penetracji leków, redystrybucji śluzu i dobrego funkcjonowania pacjenta. Jeśli damy pacjentowi jeszcze lek biologiczny, czyli podziałamy na przyczynę tej choroby, spodziewamy się, że będziemy mogli wreszcie uzyskać kontrolę nad tą ciężką dla pacjentów chorobą.
Czy dobrze rozumiem, że tym, co pozwoliłoby włączać więcej pacjentów, byłoby właśnie ograniczenie liczby operacji do jednej endoskopowej, ale kompleksowo przeprowadzonej – żeby nie narażać na wiele zabiegów, na bolesność po tych zabiegach i rzeczywiście walczyć o to, żeby ci pacjenci wracali do zdrowia?
Program raczkuje. Uczymy się kryteriów włączenia i kwalifikacji pacjentów. Uczymy też lekarzy, którzy do tej pory nie stosowali klasyfikacji takiej jak Lund i MacKay w ocenie rozległości zmian polipowatych w tomografii komputerowej czy kwestionariusza jakości życia. Myślę, że będzie ewoluował, ale trudno powiedzieć, w jakim pójdzie kierunku. Ważne będzie doprecyzowanie na etapie wstępnym jaki ma być rodzaj operacji, ponieważ jeszcze nadal wielu pacjentów w Polsce leczonych było z powodu polipów nosa tylko zwykłą polipektomią, polegającą na usunięciu polipów z obu jam nosa i otwarciu tylko sitowia przedniego. Czyli, tak naprawdę, pacjent taki nigdy nie był dobrze zoperowany. Na obecnym etapie konieczne jest doprecyzowanie, że konieczne jest otwarcie sitowia tylnego, co wskazuje na odpowiednio szeroki zakres zabiegu i jest właściwe. Muszę powiedzieć, że w ostatniej dekadzie dokonał się też niebywały postęp, jeżeli chodzi o dostęp do torów wizyjnych. Coraz więcej oddziałów je posiada. Kiedyś były to głównie oddziały kliniczne uniwersyteckie. Teraz naprawdę w prawie w każdym oddziale laryngologicznym taki tor wizyjny jest. W związku z tym kształcenie lekarzy też postępuje, ale krzywa uczenia jest wolna. Trzeba więc poczekać na efekty tego właściwego postępowania i że każdy z tych pacjentów będzie miał dobrze, bo w pełni wykonaną operację endoskopową.
