Miedź jest pierwiastkiem niezbędnym do życia. Zarówno jej niedobór, jak i nadmiar mogą być niebezpieczne dla zdrowia i życia. W przypadku choroby Menkesa mamy do czynienia z niedoborem miedzi, skutkującym ciężkim, wieloukładowym schorzeniem i postępującą neurodegeneracją. W chorobie Wilsona mamy zaś do czynienia z odwrotną sytuacją – niebezpiecznym dla organizmu nagromadzeniem miedzi w organizmie.
TRUDNOŚCI W DIAGNOZOWANIU
– Choroba Wilsona polega na niezdolności wydalania nadmiaru miedzi z wątroby do dróg żółciowych. Wątroba jest więc pierwszą ofiarą tego schorzenia – wyjaśnił prof. Marek Hartleb, kierownik Klinik Gastroenterologii i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach i prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii.
Zdiagnozowanie choroby rzadkiej trwa bardzo długo, średnio statystycznie, około 4 lat – czynności diagnostyczne są wiec długotrwałe, a sam proces żmudny, zwłaszcza kiedy choroba występuje w społeczeństwie bardzo rzadko. Pierwszym, co powinno wzbudzić niepokój lekarza są nieprawidłowe wyniki testów wątrobowych. Nawet niewielkie wzrosty aktywności aminotransferaz mogą świadczyć o procesach patologicznych toczących się w wątrobie.
– Choroba Wilsona jest chorobą poniekąd z wykluczenia. Ze względu na rzadkość jej występowania musimy wykluczać choroby częściej występujące, takie jak wirusowe zapalenia wątroby, choroby autoimmunizacyjne, a także niealkoholową chorobę stłuszczeniową wątroby. I tu pojawia się największe zagrożenie dla wczesnego rozpoznania choroby Wilsona, ponieważ niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby stała się główną chorobą w kręgu zainteresowań hepatologów. Kryteria diagnostyczne stały się dosyć proste: musi to być pacjent ze stłuszczeniem wątroby i wystarczy, że ma nadwagę, by wykluczyć istotny udział alkoholu. Biorąc pod uwagę fakt, że 30 procent naszego społeczeństwa ma zespół metaboliczny, to pacjent z chorobą Wilsona może bardzo łatwo znaleźć się w grupie z diagnozą niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby i przez długie lata w niej tkwić – podkreślił prof. Marek Hartleb.
Druga pułapka diagnostyczna tkwi w oznaczaniu ceruloplazminy, uznawanej za skuteczny test przesiewowy w chorobie Wilsona. Eksperci uważają, że równocześnie z badaniem ceruloplazminy należy oceniać wydalanie miedzi z moczem. Wartości powyżej 40 mikrogramów na dobę nakazują dalszą diagnostykę, a powyżej 100 mikrogramów – ustalają rozpoznanie tej choroby.
CHOROBA PODSTĘPNA I NIEPRZEWIDYWALNA
Niewykrycie, a co za tym idzie, również nieleczenie choroby Wilsona powoduje bardzo poważne konsekwencje zdrowotne. W przypadku nieznalezienia przyczyny i nierozpoczęcia leczenia – śmierć.
– Jest to choroba progresywna, która zaczynać się może stłuszczeniem, a następnie dochodzi do zmian degeneracyjnych i postępującego włóknienia, więc zmierza ona w kierunku marskości wątroby. Ta choroba jest niestety nieprzewidywalna. W każdym jej stadium może dojść do gwałtownych przesunięć miedzi między lizosomami, a cytoplazmą komórek wątrobowych. Objawem tych zjawisk może być ostra niewydolność wątroby. Na leczenie farmakologiczne jest już wtedy zwykle zbyt późno i jedyną możliwością ratunku dla pacjenta staje się przeszczepienie wątroby – wyjaśnił prof. Marek Hartleb.
Choroba Wilsona atakuje jednak nie tylko wątrobę, ale i układ nerwowy. Również w tym kontekście jest ona podstępna i trudna do zdiagnozowania. Okres początkowy, „wątrobowy” zwykle jest w jej przebiegu bezbolesny. Niepokój pacjenta pojawia się natomiast zazwyczaj dopiero wtedy, kiedy pojawią się objawy neurologiczne, czyli gdy już dojdzie do uszkodzenia struktur mózgowia.
– Te objawy bywają przeróżne i trudno je od razu skojarzyć z tą rzadką chorobą. Pojawienie się zaburzeń ruchowych z tzw. układu pozapiramidowego sprawia, że objawy są prawie takie same, jak w chorobie Parkinsona. Podejrzenie wzbudzą więc na pewno objawy parkinsonowskie u pacjenta w młodym wieku. Niestety, tej chorobie mogą też towarzyszyć objawy psychiatryczne, czyli zaburzenia zachowania. Pamiętam pacjentów, którzy wstępnie byli diagnozowani właśnie psychiatrycznie. Kolejnym w konstelacji objawów jest odkładanie się miedzi w rogówce oka – wymienił prof. Konrad Rejdak, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Szpitala Klinicznego nr 4 Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
PROGRAM LEKOWY JEST DOSTĘPNY Natomiast w krajach Europy Zachodniej preparatami zawierającymi trientynę leczonych jest od 10 do nawet 40 proc. pacjentów
W leczeniu choroby Wilsona dotąd dostępne były w Polsce przede wszystkim terapie z wykorzystaniem d-penicylaminy oraz siarczanu cynku. Od 2021 roku funkcjonuje też program lekowy, w którym pacjentom podawana jest trientyna (w Polsce jest to czterochlorowodorek trientyny). Mogą być do niego kwalifikowani chorzy w wieku powyżej 5 lat, u których została stwierdzona nietolerancja leczenia d-penicylaminą a w przypadku pacjentów neurologicznych również siarczanem cynku (czyli dopiero w trzeciej linii leczenia). Warto zwrócić uwagę, że taki podział w dostępie do terapii dla pacjentów obowiązuje tylko w Polsce. Być może przyczynia się to do tego, że obecnie do leczenia zakwalifikowanych jest zaledwie troje pacjentów pediatrycznych.
– W programie lekowym rzeczywiście jest trójka pacjentów. Szacuje się natomiast, że po dwóch latach trwania tego programu w Polsce powinno być leczonych ponad 30 pacjentów. Natomiast w krajach Europy Zachodniej preparatami zawierającymi trientynę leczonych jest od 10 do nawet 40% pacjentów. jest od 10 do 40 procent pacjentów – wskazała prof. Agnieszka Słowik, konsultant krajowa w dziedzinie neurologii, kierownik Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Zdaniem prof. Marka Hartleba, niski poziom włączenia pacjentów do tej terapii może być skutkiem trudności ze stwierdzeniem nietolerancji pierwszej linii leczenia.
– Ambulatoryjna opieka specjalistyczna jest przeciążona i pacjenta z chorobami przewlekłymi widzimy średnio raz na rok. Już to wiele nam tłumaczy. Ale jest też druga sprawa. Jeżeli pacjent rozwija objawy skórne po d-penicylaminie, to prawdopodobnie sam je zauważy i zgłosi. Morfologię też wykonuje się rutynowo, więc w badaniach rozpoznajemy spadki leukocytów czy płytek krwi. Mam jednak obawę, że słabo rozpoznajemy powikłania nerkowe. Chciałbym więc skoncentrować ośrodki z południowej Polski i wysłać do pacjentów listy z zaproszeniem na badania właśnie pod kątem oceny nefrologicznej. Ponadto, ocena skuteczności terapii polega na ocenie wydalania miedzi przez nerki. Trzeba dobrze znać zakresy stężeń miedzi w moczu, aby dobrze ocenić, czy dawka leku jest odpowiednia, czy też trzeba już ją redukować bo pacjent wszedł w okres deficytu miedziowego – wymienił prof. Marek Hatleb.
PACJENTÓW TRZEBA EDUKOWAĆ
Zdaniem prof. Konrada Rejdaka, program lekowy w chorobie Wilsona jest obecnie w fazie wdrażania, w związku z czym wymaga on jeszcze upowszechnienia i odwagi ośrodków w jego prowadzeniu.
– Chorzy, którzy przez lata muszą przemierzać za leczeniem duże dystanse, teraz mogą skorzystać z formy leczenia bliżej miejsca zamieszkania. To ułatwiłoby im funkcjonowanie, a wiemy, że jeśli są objawy neurologiczne, to funkcjonowanie nie jest proste. Należy uświadamiać pacjentów na temat tego, kiedy możemy mówić o objawach nietolerancji. Zapewne wiele z tych objawów jest obecnych, ale nie są one wychwycone. Ich stwierdzenie może być natomiast podstawą do tego, żeby wybrać lek mający znacznie lepszą biodostępność, a takim właśnie jest czterochlorowodorek trientyny – podkreślił prof. Konrad Rejdak, który zwrócił uwagę również na różnice w kwalifikacji pacjentów do programu lekowego u gastroenterologów i neurologów. W przypadku ośrodków gastroenterologicznych jest to bowiem druga linia leczenia, a w przypadku neurologicznych – dopiero trzecia. Opóźnienie możliwości zastosowania terapii trientyną u pacjentów neurologicznych dotyczy tylko polskich pacjentów i jest niespotykane w innych krajach.
– Wydaje mi się, że ważne jest wsparcie mniejszych ośrodków przez ośrodki doświadczone, które wiedzą jak tę chorobę rozpoznać, leczyć i monitorować. To było widoczne przy wprowadzeniu leczenia rdzeniowego zaniku mięśni, gdzie zespół koordynujący mocno wspierał ośrodki, które dopiero organizowały leczenie i nabierały doświadczenia. Dało to bardzo pozytywne efekty. Ważne jest również edukowanie pacjentów oraz członków ich rodzin o możliwościach i dostępie do nowoczesnych terapii, a także w ogóle o chorobie. Równie ważna jest edukacja społeczna – dodała prof. Agnieszka Słowik.
O potrzebie edukowania pacjentów i budowania świadomości społecznej o chorobie Wilsona i możliwościach związanych z jej leczeniem mówiła też Katarzyna Lisowska przedstawicielka organizacji „Per Humanus”, liderka Stowarzyszenia „Hematoonkologiczni”, a od niedawna również założycielka grupy wsparcia dla pacjentów zmagających się z chorobą Wilsona.
– Z wiedzą jest trudno, ponieważ właściwie jej nie ma. Postaram się to zmienić, wspólnie z pacjentami, którzy się do mnie zgłosili. Tworzymy właśnie stronę internetową, na której będzie można znaleźć informacje o tej chorobie, zapoznać się z ich historiami pacjentów, a także przeczytać o aktualnym leczeniu, w tym o programie lekowym i znaleźć ośrodek, który oferuje leczenie. Za chwilę ruszy też grupa wsparcia, która opierać się będzie na współpracy z lekarzami. Współpracujemy też z francuskim stowarzyszeniem na rzecz choroby Wilsona, które użyczyło nam części ich materiałów. Mamy więc nadzieję na szeroką edukację – poinformowała Katarzyna Lisowska.
***
W Polsce, w programach lekowych w neurologii jest leczonych łącznie około 31 tysięcy pacjentów. Spośród 11 programów lekowych, pięć nastawionych jest na leczenie rzadkich lub ultrarzadkich chorób neurologicznych. Jednym z nich jest program leczenia choroby Wilsona. Umowa na leczenie w ramach tego programu została podpisana przez 12 ośrodków w Polsce, w tym cztery, które mają pod opieką więcej niż 10 pacjentów.
W Polsce z rozpoznaniem choroby Wilsona żyje niemal 1,4 tys. osób. Najwięcej, bo 41 proc. z nich, (niezależnie czy mają objawy neurologiczne czy tylko wątrobowe) pozostaje pod opieką neurologów, 13 proc. leczy się u gastroenterologów. Leczenie innych pacjentów prowadzone jest przez hepatologów, kilku specjalistów równocześnie lub lekarzy rodzinnych.
***
Dowiedź się więcej o chorobie Wilsona: http://zyciezchorobawilsona.pl/
Nie jesteś sam – znajdź wsparcie w chorobie: https://www.facebook.com/groups/zyciezchorobawilsona
