Rozmawiać będziemy o chorobie wątroby, która jest niestety najczęściej występującym pierwotnym nowotworem złośliwym – raku wątrobowokomórkowym. Często nie zdajemy sobie sprawy jak istotnym narządem w organizmie człowieka jest wątroba, która odpowiada za wiele funkcji życiowych np. metabolizm substancji odżywczych, syntezę białek. Często też bagatelizujemy pewne objawy, zapominając, że kondycja naszej wątroby mocno wpływa na cały organizm. Co sprzyja schorzeniom wątroby, a szczególnie temu, że pojawia się rak wątrobowokomórkowy?
Wątroba jest rzeczywiście narządem o bardzo istotnym znaczeniu dla naszego organizmu. Można ją porównać do fabryki biochemicznej, w której produkowane są, a następnie ulegają przemianom, ważne substancje chemiczne, które pełnią również rolę odtruwającą. Dlatego też choroby wątroby o różnej etiologii, które charakteryzują się początkowo rozwojem stanu zapalnego, a następnie włóknienia, mogą stopniowo prowadzić do upośledzenia jej funkcji. Postępujące włóknienie może prowadzić do rozwoju marskości wątroby, odkładania się włókien kolagenowych, które stopniowo ograniczają objętość zdrowego miąższu. W zaawansowanej marskości wątroby obserwujemy niewydolność biochemiczną. Wątroba nie produkuje w wystarczających ilościach ważnych dla organizmu substancji i następuje rozwój ciśnienia wrotnego, którego manifestacją mogą być żylaki przełyku, a te mogą stwarzać zagrożenie masywnym krwawieniem zagrażającym życiu. Próby regeneracji, nadrobienia strat związanych z produkcją objętości prawidłowo funkcjonującego miąższu wątroby prowadzą do tzw. guzków regeneracyjnych, które w niekorzystnych okolicznościach mogą przekształcić się w zmiany ogniskowe o charakterze nowotworowym. Dlatego też rak wątrobowokomórkowy, poza nielicznymi wyjątkami, rozpoznawany jest u chorych z marskością wątroby. Do rozwoju tego nowotworu mogą przyczyniać się wszystkie przewlekłe choroby wątroby, czy to o etiologii wirusowej, autoimmunologicznej, metabolicznej, toksycznej, a także choroby wątroby o podłożu genetycznym. Najczęściej ten nowotwór związany jest z zakażeniami wirusami zapalenia wątroby typu B i C, z alkoholowym zapaleniem wątroby czy też z problemem narastającym w skali całego świata, czyli niealkoholowym, stłuszczeniowym zapaleniem wątroby.
Dlaczego ten nowotwór wykrywany jest tak późno? Wiemy, że czas postawienia diagnozy jest bardzo długi. Z czego to wynika?
Choroby wątroby niestety przebiegają bardzo podstępnie, bezobjawowo, albo ze skąpymi, niecharakterystycznymi objawami, których nie łączymy z wątrobą np. zmęczenie czy bóle stawów. Objawem, który jednoznacznie kojarzymy z chorobami wątroby jest żółtaczka, czyli żółte zabarwienie skóry i białkówek oczu. W przewlekłych chorobach wątroby na ogół w ogóle nie obserwujemy tego objawu aż do stadium niewydolności wątroby. Włóknienie rozwija się zatem zupełnie niepostrzeżenie, a rozpoznanie choroby następuje zupełnie przypadkowo. Na przykład do rozpoznania wirusowych zapaleń wątroby dochodzi podczas donacji krwi w stacji krwiodawstwa, albo też stwierdzamy nieprawidłowe próby wątrobowe podczas badań profilaktycznych. Niekiedy zdarza się tak, że pierwszym objawem, które obserwuje pacjent jest narastające wodobrzusze czy też krwawienie z żylaków przełyku, czyli stany wynikające już ze znacznego zaburzenia zarówno struktury jak i funkcji wątroby. U części pacjentów równocześnie z wykryciem choroby rozpoznajemy już istniejącego raka, niekiedy niestety w stadium zaawansowanym.
Jakie objawy bezwzględnie powinny nas zaniepokoić i do jakiego specjalisty powinniśmy się zgłosić, by wykluczyć raka wątrobowokomórkowego?
Dopóki wątroba nawet w stadium marskości jest wydolna, dopóty organizm może nie dawać nam sygnałów. Alarmującymi objawami oczywiście jest pojawienie się żółtaczki czy wodobrzusza, bo prawdopodobieństwo raka zwiększa się wraz z zaawansowaniem raka wątroby. Nie powinniśmy natomiast lekceważyć niecharakterystycznych objawów, których przyczyny nie jesteśmy w stanie określić np. zmęczenia, które nie możemy usprawiedliwić trybem życia. Jeżeli już mamy rozpoznaną chorobę wątroby, to najlepiej byłoby pozostawać pod opieką hepatologa, monitorować postać tej choroby i dążyć do jej zahamowania.
Czy w przypadku tego nowotworu możemy mówić o grupach ryzyka? Czy w ogóle możliwa jest profilaktyka? Czy możemy się przed tym rakiem uchronić?
Najwyższe ryzyko rozwoju tego nowotworu obserwuję u chorych z marskością, niezależnie od jej przyczyny. W przypadku niektórych chorób jak wirusowe zapalenie wątroby typu B lub niealkoholowe stłuszczenie wątroby, nowotwór może rozwinąć się w wątrobie, w której marskość się jeszcze nie dokonała. Co do profilaktyki, to najskuteczniejszą jest niedopuszczenie do rozwoju choroby wątroby. Możemy wyeliminować całkowicie ryzyko zachorowania na wirusowe zapalenie wątroby typu B poprzez szczepienie. Od lat 90. ubiegłego wieku to szczepienie wpisane zostało do kalendarza szczepień obowiązkowych (podanie już u noworodków) więc ta przyczyna raka – przewlekłe zakażenie HPV zostanie w przyszłych pokoleniach wyeliminowana. W przypadku już istniejących wirusowych przewlekłych zapaleń wątroby typu B i C mamy możliwość wdrożenia skutecznych leków, które powodują zahamowanie, a nawet redukcję włóknienia wątroby, co w znacznym stopniu ogranicza ryzyko raka. Z kolei profilaktyka stłuszczeniowych chorób wątroby to przede wszystkim zdrowy tryb życia, niedopuszczenie do rozwoju otyłości i odpowiednia korekta ewentualnych zaburzeń metabolicznych. Jeżeli natomiast mamy już do czynienia z zaawansowanym włóknieniem, zwłaszcza z marskością, to nie możemy już mówić o profilaktyce rozwoju raka, bo nasz wpływ staje się dosyć ograniczony. Dla niektórych chorób wątroby nie mamy leczenia przyczynowego i nie możemy powstrzymać ich rozwoju. W przypadku marskości wątroby na tle zakażenia HCV nawet skuteczne wyeliminowanie wirusa nie gwarantuje, że rak się nie rozwinie. U tych chorych konieczne jest wdrożenie programu monitorowania, polegającego na wykonywaniu badań obrazowych (zalecana częstotliwość raz na 6 miesięcy), aby wykryć już rozwijający się nowotwór w jego jak najwcześniejszym stadium, bo jeśli tak się stanie możemy mieć szansę na radykalną terapię. Podstawowym badaniem jest tutaj USG jamy brzusznej, a w razie wykrycia podejrzanej zmiany ogniskowej konieczna jest weryfikacja badaniem TK czy też RM. I koniecznie muszą być to badania z kontrastem wielofazowym. Te wykonywane co pół roku badania obrazowe można połączyć ze stężeniem Alfa-fetoproteiny, która jest markerem raka wątrobowokomórkowego. Trzeba jednak pamiętać, że u części pacjentów stężenie tego białka jest prawidłowe.
U osób, u których już zdiagnozowano raka wątrobowokomórkowego wymagane jest zaangażowanie całego zespołu specjalistów różnych dziedzin. Dlaczego to jest tak ważne i konieczne?
W odróżnieniu od większości innych nowotworów, które rozwijają się na ogół w narządach, które poza guzem nie wykazują zmian chorobowych rak wątrobowy powstaje już w narządzie o ograniczonej wydolności lub w już wręcz niewydolnym. Stąd mamy ograniczone możliwości zarówno postępowania chirurgicznego, zabiegowego, jak i stosowania leków, w których metabolizmie wątroba odgrywa na ogół kluczową rolę. W przypadku leków stosowanych w chemioterapii różnych nowotworów podwyższenie parametrów wskazujących na uszkodzenie wątroby, bywa wskazaniem przerwania leczenia lub jego modyfikacji. Natomiast w przypadku chorych z rakiem wątrobowokomórkowym takie podwyższone parametry stwierdzamy niekiedy już wyjściowo przed rozpoczęciem leczenia. Dlatego ważną rolę może odgrywać tu współpraca onkologów i hepatologów. Leki stosowane w terapii raka wątrobowokomórkowego mogą powodować też zaburzenia ze strony innych narządów np. tarczycy czy nieprawidłowości w obrazie krwi. Tu konieczna jest więc współpraca z endokrynologiem czy hematologiem. Rejestrację do stosowania w raku wątrobowokomórkowym uzyskały leki wpływające na funkcjonowanie układu immunologicznego, stosowane w tzw. immunochemioterapii. Te leki z kolei mogą powodować występowanie autoagresji w stosunku niemal do wszystkich narządów i układów, co może wymagać współpracy lekarzy różnych specjalności. Na szczęście te zjawiska autoimmunologiczne nie są częste i należy tu uznać, że korzyści wynikające z większej skuteczności tych leków przewyższają ryzyko.
Czy są to terapie finansowane przez NFZ i może z nich skorzystać polski pacjent chorujący na raka wątrobowokomórkowego?
Jeżeli chodzi o możliwość leczenia w zaawansowanych stadiach raka wątrobowokomórkowego, polski pacjent ma dostęp tylko do jednego leku. Dodatkowo kryteria kwalifikacji do tego jedynego leku są zbyt restrykcyjne, w związku z tym pacjenci mający zlokalizowane zmiany poza wątrobą nie mogą być do tego leczenia kwalifikowani. Można zatem powiedzieć, że dostępność do leczenia raka wątrobowokomórkowego w Polsce wydaje się być gorsza niż w przypadku innych nowotworów i na pewno gorsza niż w innych krajach Europy.
