W debacie udział wzięli:
Prof. Agnieszka Słowik, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii
Prof. Przemysław Mitkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Iwona Schymalla: Jak wiele osób w Polsce doznaje udarów i jakie są ich przyczyny?
Prof. Agnieszka Słowik: W Polsce co roku na udar mózgu zapada 90 tysięcy osób. W tym 72 tysiące przypadków to udary niedokrwienne, które mają kilka zasadniczych przyczyn. Są to udary sercowo-zatorowe, spowodowane chorobą dużych naczyń, udary lakunarne oraz spowodowane rzadką przyczyną np. rozwarstwieniem tętnic. Natomiast 30 do 40 procent udarów to są udary kryptogenne. Rozpoznajemy je wtedy, gdy pacjent ma kilka różnych przyczyn lub też ma niezakończoną diagnostykę i tak naprawdę nie wiemy, co spowodowało udar. Wreszcie, największa grupa, to są udary, których przyczyny, mimo wykonanej diagnostyki, nie jesteśmy w stanie ustalić.
Dlaczego ustalenie przyczyny udaru jest takie istotne z punktu widzenia praktyki klinicznej?
Prof. Agnieszka Słowik: Ustalenie przyczyny udaru mózgu pozwala nam planować indywidualną dla każdego pacjenta profilaktykę wtórną czyli zabezpieczenie go przed kolejnym udarem mózgu. Większość pacjentów przy wypisie otrzymuje od lekarza kwas acetylosalicylowy jako profilaktykę wtórną. Ale są sytuacje, w których musimy zmodyfikować to leczenie np. udary, które mają niewielki rozmiar. Wtedy przez 21 dni pacjenci otrzymują podwójną terapię przeciwpłytkową. W przypadku udarów sercowopochodnych, które są spowodowane migotaniem przedsionków pacjenci otrzymują antykoagulanty. Gdyby tacy pacjenci nie dostali antykoagulantów mieliby znacząco większe ryzyko kolejnego udaru mózgu, nawet stosując aspirynę. Jest to więc bardzo istotne. U pacjentów, którzy mają udary kryptogenne niestety nie jesteśmy w stanie, poza kwasem acetylosalicylowym, zaproponować innej profilaktyki wtórnej. A wiemy, że w tej grupie mogą być osoby z migotaniem przedsionków.
Pani Profesor już powiedziała dlaczego ważne jest poszukiwanie kardiologicznego podłoża udaru mózgu, ale proszę o pogłębienie tego wątku. Dlaczego ważne jest wykrycie arytmii przedsionkowej?
Prof. Przemysław Mitkowski: Powiem pokrótce jak wygląda migotanie przedsionków. To jest bardzo nieuporządkowany skurcz. Bardziej przypomina drżenie niż rzeczywisty skurcz. Co je powoduje? Przedsionki to nie jest gładka struktura. Ona ma wiele uchyłków. Nasze zainteresowanie budzi tzw. uszko lewego przedsionka. Jest to struktura mająca różne kształty (w literaturze poetycko określana jako skrzydełko kurczaka czy kalafior). Im bardziej ta struktura jest niejednorodna, im więcej ma zachyłków, tym większe ryzyko, że w trakcie migotania przedsionków nie opróżni się z krwi. W takiej sytuacji w zatoczkach mogą się tworzyć mikro skrzepliny. I odrywając się od struktury (przy czym najgorsze są zmiany z migotania rytmu przedsionków na prawidłowy rytm zatokowy), biegnie przez zastawkę aortalną do aorty oraz różnych naczyń. Jak pacjent ma pecha, taka skrzeplina znajdzie się w tętnicy szyjnej, prowadzącej do tętnic mózgowych i spowoduje udar mózgu. To dlatego migotanie przedsionków nas niezwykle interesuje. Mamy dosyć świeże polskie badania, w których losowo monitorowano wybraną populację, zakładając badanym kamizelki do monitorowania arytmii. Okazało się, że w grupie pacjentów w wieku 65 lat i więcej, wykryto migotanie przedsionków aż u prawie jednej czwartej. To olbrzymia grupa, tym bardziej, że wiek 65 lat zwiększa ryzyko zakrzepowo-zatorowe w migotaniu przedsionków. I u chorych w tym wieku należy rozważyć leczenie przeciwkrzepliwe doustnymi antykoagulantami czyli lekami innym niż aspiryna, zdecydowanie silniej działającymi.
Jakie są europejskie wytyczne wykrywania arytmii przedsionkowych i jak to się ma do realiów polskich?
Prof. Przemysław Mitkowski: PTK tłumaczy i akceptuje wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Mówią one, że u chorych powyżej 65 roku życia, nawet u tych, którzy nie przebyli udaru, powinniśmy poszukiwać migotania przedsionków, ale w sposób selektywny. Przy każdej wizycie u lekarza powinniśmy sprawdzić czy rytm jest miarowy, nawet posługując się prostą oceną tętna. Natomiast w grupie pacjentów powyżej 75 roku życia powinna być stosowana już zdecydowanie bardziej skrupulatna diagnostyka. Wręcz powinniśmy zachęcać pacjentów, by sami badali sobie tętno przy użyciu różnych urządzeń. Są to oczywiście metody, które zwiększają szansę wykrycia migotania przedsionków w badaniu elektrokardiograficznym. Są bardzo istotne różnice w postępowaniu u chorych z migotaniem przedsionków i udarem mózgu i u chorych bez migotania przedsionków i udarem mózgu. Biorąc pod uwagę klasyczne metody, czyli holter 2-godzinny, nawet powtarzalne zapisy holterowskie, monitorowanie tygodniowe, EKG powtarzane raz na kwartał są one w stanie wykryć nie więcej niż 10 procent pacjentów z migotaniem przedsionków. A tak naprawdę te klasyczne metody, wiemy z raportu opublikowanego dotyczącego badania CRYSTAL AF, są w stanie wykryć migotanie przedsionków u 3 procent w ciągu trzech lat. Przy czym długookresowe monitorowanie EKG wykrywa tę arytmię już u 30 procent chorych. Myślę, że warto jeszcze zwrócić uwagę na jedną rzecz. Arytmia to nie jest coś takiego, co jest z nami non stop. Jest to zjawisko występujące epizodycznie. Okazuje się na przykład, że u osób mających migotanie przedsionków bardzo rzadko pojawia się ono w miesiąc przed udarem mózgu. W związku z tym tylko długookresowe monitorowanie pozwala nam znaleźć tę populację, która odniesie korzyści z długoterminowego leczenia przeciwzakrzepowego.
Wydłużenie czasu monitorowania zwiększa odsetek wykrywalności i też zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu udaru mózgu. To kluczowa kwestia?
Prof. Agnieszka Słowik: Ważne jest, aby wiedzieć, że leczenie przeciwkrzepliwe powinno być podawane pacjentom po udarze, którzy mają migotanie przedsionków. Podawanie tego leczenia pacjentom, którzy nie mają migotania przedsionków jest szkodliwe i może być niebezpieczne. Były przeprowadzone badania, w których testowano leki przeciwkrzepliwe w grupie pacjentów podejrzewanych o to, że mogą mieć migotanie przedsionków, ale nie wykazały one skuteczności terapii. Musi być wykazane migotanie przedsionków, co czasem może trwać rok a nawet dwa czy trzy lata. Ale to się opłaca, bo włączenie właściwego leczenia zabezpiecza pacjenta przed udarem mózgu. Lepiej zapobiegać niż leczyć, bo udar mózgu, jest bardzo kosztowny – leczenie, opieka nad pacjentem są bardzo drogie.
Jaką rolę w wykrywaniu arytmii odgrywają wszczepialne rejestratory pętlowe? Jak ważne byłoby zwiększenie dostępności dla określonej grupy pacjentów?
Prof. Przemysław Mitkowski: To jest bardzo ciekawe urządzenie, dlatego że monitoruje rytm serca 7 dni w tygodniu przez 24 godziny na dobę. Mamy dwie możliwości zapisów fragmentów elektrokardiografu. Pierwsza, jeżeli pacjent czuje jakieś objawy, przykładając specjalną głowicę, która jest wielkości pilota do samochodu, powoduje, że zapisywany jest fragment 3-4 minut poprzedzający jej przyłożenie i jedną minutę po. Te urządzenia możemy zaprogramować. One wykrywają zarówno wolne rytmy serca, jak szybkie, i to co jest najważniejszym w migotaniu przedsionków – rytmy niemiarowe. One mają specjalny algorytm, który ocenia kolejne odstępy R–R. Jeżeli obserwuje dużą zmienność tych odstępów, co jest jednym z kryteriów klinicznych i to już podawanym prawie od samego momentu opisania po raz pierwszy migotania przedsionków, czyli niemiarowość zupełną, jeżeli one w sposób elektryczny to stwierdzą, to również zapisują ten fragment kilku minut przed spełnieniem kryterium rozpoznania i jednej czy dwóch minut po. Urządzenie zapisuje rytm serca w pętli, która wynosi kilka minut na takiej zasadzie, że epizod najstarszy jest usuwany z pamięci a wpisywany jest najmłodszy. Natomiast jeżeli dojdzie do rozpoznania arytmii, to cały taki fragment jest zapisywany w pamięci i pętla zaczyna działać od nowa.
Czy to jest urządzenie, które daje możliwość zdalnego monitorowania pacjenta? Bo to wydaje się istotne, jeżeli jest konieczność natychmiastowej interwencji. Czy ta informacja dociera do osoby, która może pomóc w takiej sytuacji?
Prof. Przemysław Mitkowski: Jestem przekonany, że tylko w zestawie to urządzenie jest przydatne klinicznie. Są urządzenia, które współpracują z modemem. Raz na dobę są z niego transmitowane dane w przypadku, jeśli arytmia została wykryta. W najnowszych technologiach natomiast mamy urządzenia, które przesyłają dane poprzez aplikację wgraną do telefonu komórkowego. Dane z tych urządzeń najczęściej przekazywane są w nocy, kiedy możemy ustawić modem w bezpośredniej bliskości pacjenta (do 3 metrów), raz na dobę i przekazywane do lekarza opiekującego się pacjentem czy sprawującego zdalny nadzór już następnego dnia rano. Mamy nadzieję, że to świadczenie trafi od 1 stycznia do koszyka świadczeń gwarantowanych ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Wiele badań dotyczących zdalnego monitorowania wykazało, że tylko szybki dostęp do informacji przynosi korzyści kliniczne. Warto dodać, że procedura inplantacji jest prosta. Bardziej przypomina wstrzyknięcie niż zabieg. Współczesne urządzenia mają wielkość dwóch zapałek ułożonych obok siebie. Jest to już kosmiczna technologia. I nawet zgodnie z oceną AOTMiT badanie powinno być realizowane w ramach hospitalizacji jednego dnia, bo jest to procedura rzeczywiście ambulatoryjna, ale wymagająca zachowania reżimu sterylności.
Udar powoduje ograniczenie możliwości funkcjonowania pacjenta. Niesie koszty. Czy są korzyści ze stosowania wszczepialnych rejestratorów pętlowych i jeśli tak, to jakiej grupie pacjentów przynosiłyby największe?
Prof. Agnieszka Słowik: Już w roku 2019 grupa ekspertów neurologicznych i kardiologów stworzyła swoje wytyczne, które są dostosowane do polskich potrzeb i możliwości. Określono tam, że rejestratory powinny być wszczepiane pacjentom, którzy przebyli udar kryptogenny i są sprawni. Jeśli mają między 65 a 74 lat powinni mieć powiększony przedsionek powyżej 45 milimetrów, natomiast starsi powyżej 40. Jest to w pewnym sensie ograniczona grupa pacjentów. Mówimy tu o około tysiącu osób. Taką liczbę pacjentów szacujemy spośród tych, którzy przeżyją udar niedokrwienny, mają zidentyfikowany udar kryptogenny i to są osoby, które powinny mieć założone monitorowanie rytmu serca.
Jakie korzyści dla pacjenta, a jakie dla systemu daje wprowadzenie finansowania ze strony płatnika procedur długotrwałego monitorowania?
Prof. Przemysław Mitkowski: Długotrwałe monitorowanie arytmii jest wspólnym celem neurologów i kardiologów już od dłuższego czasu. Migotanie przedsionków jest rzeczywiście taką arytmią, która nierozpoznana w porę prowadzi do sporej niepełnosprawności. Osoby czynne zawodowo, uczestniczące w życiu społecznym z dnia na dzień stają się wykluczone. Szczególnie jeśli dotyczy to chorego, który przeżył już udar bez większych ubytków, bowiem kolejny może być już dla niego katastrofą. Taka osoba, idąc na jakąkolwiek wizytę do lekarza, wymaga transportu sanitarnego albo opieki członka rodziny, który w tym dniu nie pójdzie do pracy. Te koszty pośrednie są olbrzymie. Poza tym, jeżeli nie rozpoznajemy arytmii, w kontekście migotania przedsionków, pamiętajmy, że te urządzenia służą do rejestrowania arytmii w trakcie utrat przytomności. I jeżeli zdiagnozujemy przyczynę arytmiczną, wtedy potrafimy tego pacjenta skutecznie leczyć. A jeżeli takiej przyczyny nie będzie i będziemy wszczepiali urządzenia u kogoś, komu one nie przyniosą korzyści, wtedy korzyści nie będzie a ryzyko powikłań związane z wszczepionym urządzeniem będzie duże. Mamy też wytyczne dotyczące utrat przytomności i właśnie to urządzenie jest niezastąpione u tych pacjentów, u których utraty przytomności nawracają, a standardowe postępowanie nie wykryło przyczyny. Dodatkowo tegoroczne wytyczne dotyczące diagnostyki leczenia komorowych zaburzeń arytmii, zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu, wskazują bardzo dokładnie, że pewne populacje, chociażby chorzy po zawale serca, którzy mają omdlenia i badanie wyrafinowane elektrofizjologiczne o niewyjaśnionej przyczynie. U takich osób IRR może wykryć przyczynę utrat przytomności i pozwolić na skuteczne leczenie. W medycynie zawsze staramy się wybierać taką metodę postępowania, która zwiększa korzyści przy minimalnym ryzyku. W związku z tym te populacje muszą być dobrze wyselekcjonowane. W kardiologii w tym roku najmodniejszym sformułowanie jest „profilowanie pacjenta” co oznacza, że każdy pacjent jest oceniany indywidualnie i terapia dobrana do niego.
