Jaka jednostka chorobowa kryje się pod skrótem ATTP?
ATTP albo inaczej iTTP, obecnie częściej używamy określenia IMMUNE. TTP z angielskiego oznacza thrombotic thrombocytopenic purpura, czyli zakrzepowa plamica małopłytkowa. To choroba bardzo rzadko występująca, która dobrze została poznana zaledwie od dwóch, trzech dekad. A prawdziwy postęp, jeśli chodzi o diagnostykę, ale także leczenie tej choroby, nastąpił w przeciągu ostatnich kilku lat.
Kogo najczęściej dotyka zakrzepowa plamica małopłytkowa?
Często są to osoby stosunkowo młode, między 30 a 50 rokiem życia. Choroba atakuje głównie osoby w tym wieku, chociaż mogą być też młodsze, jak i starsze. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni (szacuje się, że dwa, trzy razy częściej). ATTP należy do grupy chorób nazywanymi mikroangiopatiami. I najważniejsze, jeśli chodzi o różnicowanie ATTP z innymi chorobami z tej grupy, to atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy, klasyczny zespół hemolityczno-mocznicowy oraz wrodzona zakrzepica małopłytkowa, która jest bliźniaczo podobna do immunologicznej, czyli nabytej zakrzepicy małopłytkowej.
Jakie są objawy tej choroby?
Objawy tej choroby charakteryzuje triada, czyli małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna oraz niedokrwienne uszkodzenie narządów. Trzeba sobie zdawać sprawę, że choroba bywa trudna do rozpoznania nawet dla lekarzy, dlatego że pierwszym objawem jest małopłytkowość. A ponieważ najczęściej zajętym narządem w chorobie jest mózg (dochodzi do zakrzepów w obrębie naczyń mózgowych), to pojawia się pacjent nieprzytomny z małopłytkowością. I pierwsza myśl, jaka przychodzi lekarzowi to krwawienie śródmózgowe. Podanie płytek krwi w takiej sytuacji może pogorszyć przebieg choroby. Możemy sobie wyobrazić, jak podstępna jest ta choroba już na samym początku, skoro lekarz nie wie o niej, wnikliwie nie przypatrzy się wynikom laboratoryjnym i nie połączy tego w logiczną całość.
Jak wygląda ścieżka pacjenta od momentu wystąpienia objawów do diagnozy? Jest to tak rzadka choroba, że lekarze mogą mieć problemy z jej diagnozą...
Niestety lekarze mają problemy z diagnozą. Bardzo często zaczyna się od tego, że stan pacjenta nagle się pogarsza, zaczyna zgłaszać różne dolegliwości. Bardzo często są to bóle głowy, osłabienie, co wynika z zakrzepów tworzących się w naczyniach mózgu, a z drugiej strony z niedokrwistości, która się rozwija. Jeżeli pacjent zgłosi się do lekarza, który po wykonaniu badania morfologii krwi obwodowej stwierdza u pacjenta małopłytkowość, to musi powiązać to z drugim elementem widocznym już w morfologii, czyli z niedokrwistością i zadać sobie pytanie, jaki jest powód tej niedokrwistości. Jeżeli tak idzie ścieżka rozumowania to lekarza, dość szybko, nawet jeśli nie zna tej choroby, wie do kogo zwróci się z prośbą o pomoc. Chodzi o hematologa. Później są dodatkowe badania, które trzeba wykonać i które pozwolą potwierdzić rozpoznanie niedokrwistości hemolitycznej tzw. nieimmunologicznej, czyli trzeba zrobić test Coombsa, który będzie ujemy. To stosunkowo prosty test, ale nie każdy lekarz będzie myślał na początku o nim. A ponieważ pacjent, często nie tylko z bólami głowy, ale innymi objawami neurologicznym, może być już nieprzytomny, wykonuje się badanie obrazowe mózgu. I wykluczenie krwawienia powinno szczególnie wzmóc czujność lekarza, że to nie jest krwawienie w przebiegu małopłytkowości, tylko coś innego. I tu potrzebna jest wiedza, by pomyśleć o tej chorobie.
W jakich ośrodkach leczymy ATTP i jak leczymy?
W Polsce leczymy najczęściej w ośrodkach hematologicznych, dlatego że leczenie tej choroby jest w ogóle niezwykłe, można powiedzieć nielogiczne (dopóki oczywiście nie znamy patofizjologii choroby), ponieważ u pacjenta z małopłytkowością nie powinniśmy przetaczać krwi (chyba że stwierdzimy ciężkie krwawienia, co się zdarza) tylko powinniśmy zastosować tzw. leczniczą wymianę osocza. Ale żeby ta myśl przyszła, trzeba mieć wiedzę na temat tej choroby i później mieć też dostęp do tej metody leczniczej. Ona jest dostępna w Polsce, ale nie w każdym ośrodku. Mówię o leczniczej wymianie osocza, bo ona stanowi fundament leczenia tych pacjentów. Ponieważ procedura ta jest dostępna nie tylko na hematologii w szpitalach wieloprofilowych, ale także na innych np. nefrologii, może się zdarzyć, że taki pacjent niekoniecznie trafi na hematologię. Jeżeli włączymy to leczenie odpowiednio szybko, to śmiertelność wynosi między 10 a 20 procent (wciąż jest wysoka). Jeśli nie włączymy, to śmiertelność jest ponad 90 proc. Czyli dla lekarza, który trafi na takiego pacjenta, wie o tej chorobie i włączy odpowiednie leczenie, jest to gigantyczna satysfakcja. Bo często po zabiegach wymiany osocza poprawa następuje natychmiast.
Jakie są aktualne wytyczne leczenia ATTP?
Te wytyczne zakładają po pierwsze szybką diagnozę. I tu niezbędny jest test (dostępny w Polsce w kilku ośrodkach), w którym oznacza się aktywność enzymu ADAMTS13, bo właśnie jego ciężki niedobór potwierdza rozpoznanie tej choroby. Po potwierdzeniu rozpoznania tej choroby powinniśmy od razu przystąpić do leczenia. Prócz samych zabiegów leczniczej wymiany osocza przełomem w leczeniu tej grupy pacjentów w ostatnich latach stał się lek kaplacyzumab. Kaplacyzumab przyspiesza korzystny efekt stosowania transfuzji wymiennej osocza. A nawet pojawiają się już doniesienia, że być może jest w stanie zastąpić u niektórych pacjentów leczniczą wymianę osocza. To jest niezwykle ważne, bo jak powiedziałem, procedura nie jest dostępna wszędzie. Procedura jest też skomplikowana i można popełnić błędy, kiedy się ją przeprowadza. I mamy trzeci element, który jest niezwykle ważny, włącza się go u pacjenta na samym początku, a efekt jest z pewnym opóźnieniem. To są leki immunosupresyjne, które mają na celu pozbyć się przeciwciał przeciwko ADAMTS13. Bo jak się pozbawimy tych przeciwciał, to wówczas aktywność tego enzymu w krwioobiegu wzrasta i nie dochodzi do tego, co jest istotą tej choroby, czyli zlepiania się płytek krwi z czynnikiem von Willebranda. Nie dochodzi do zatykania naczyń krwionośnych. Jest to więc triada przy rozpoznaniu i trzy filary lecznicze – wymiana lecznicza osocza, kaplacyzumab, immunosupresja. Niestety, w Polsce kaplacyzumab nie jest jeszcze refundowany, choć zarejestrowany w UE.
