SMA to rzadka postępująca choroba genetyczna, która nieleczona prowadzi do niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci. W Polsce rocznie z tą chorobą rodzi się ok. 50 dzieci. Właśnie ukazały się pierwsze wyniki badań „Nusinersen w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni typu 1 - wyniki programu rozszerzonego dostępu w Polsce”. O podsumowanie poprosiliśmy prof. Katarzynę Kotulską-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii w Instytucie - Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.
• W lutym 2017 roku w Polsce ruszył program wczesnego dostępu (EAP) do nusinersenu. Była to pierwsza tego typu inicjatywa w naszym kraju. Program wczesnego dostępu pozwala w chorobie ciężkiej, w której brak jest alternatywnej terapii, na dostęp do leczenia, które nie ma jeszcze rejestracji, ale jest po fazach badań klinicznych i wykazuje skuteczność oraz bezpieczeństwo. Ministerstwo Zdrowia wydało wówczas zgodę na objęcie leczeniem 30 dzieci. Warunki programu wczesnego dostępu pozwalały na zastosowanie terapii tylko w przypadku rdzeniowego zaniku mięśni typu 1. i tylko u dzieci. Czekających było znacznie więcej. W ciągu tygodnia od pojawienia się informacji, o tym, że będziemy mieć nusinersen, pojawiło się ponad 100 zgłoszeń.
• Program wczesnego dostępu trwał około dwóch lat do momentu refundacji nusinersenu. Obecnie pacjenci nadal kontynuują terapię w ramach programu lekowego. Umożliwia to bardzo długotrwałą ocenę skuteczności i bezpieczeństwa terapii w warunkach, których w czasie badań klinicznych nie da się osiągnąć, ponieważ w programie znaleźli się pacjenci, którzy nie kwalifikowaliby się do takich badań. Byli to pacjenci starsi, często w zaawansowanym stadium choroby. Program pozwolił nam na uzyskanie obserwacji i wyników leczenia u takich pacjentów, u których nie bylibyśmy w stanie w inny sposób zaobserwować, czy leczenie ma uzasadnienie, czy jest bezpieczne i skuteczne. Okazało się, że leczenie jest i bezpieczne, i skuteczne. Cała grupa dzieci odniosła z leczenia zdecydowaną korzyść. Wszyscy tolerują to leczenie bardzo dobrze i jest ono kontynuowane w ramach programu „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni”.
• Powszechny dostęp do leczenia to nie tylko korzyści dla pojedynczego pacjenta, ale dla całego systemu opieki zdrowotnej. Jesteśmy w stanie dostarczyć płatnikowi NFZ precyzyjne informacje dot. skuteczności leczenia w odniesieniu do całej grupy chorych. Zrobiliśmy podsumowanie obejmujące półtora roku funkcjonowania programu. W programie są jasno określone kryteria oceny skuteczności leczenia mierzone za pomocą skali CHOP-INTEND (skala opracowana w szpitalu dziecięcym w Philadelphii).
• Skala ta służy do oceny sprawności różnych grup mięśniowych u niemowląt, ale również u pacjentów nieco starszych z chorobami nerwowo-mięśniowymi, które mają już zaawansowaną chorobę i nie są w stanie samodzielnie chodzić lub siedzieć. W tej grupie uznajemy, że jakiekolwiek pogorszenie to jest kryterium nieskuteczności leczenia.
• Trzeba pamiętać o tym, że rdzeniowy zanik mięśni jest chorobą postępującą. Szczególnie u dzieci postęp choroby jest stosunkowo szybki. Bez leczenia ponad 90 proc. dzieci, które choruje na SMA 1 i ma objawy przed 6. miesiącem życia, umiera lub wymaga wentylacji mechanicznej. Dlatego osiągnięcie stabilizacji lub poprawa to jest dla nas kryterium skuteczności.
• Z kolei u starszych pacjentów w lepszym stanie funkcjonalnym stosuje się skalę Hammersmith (HFMSE), w której dopuszczamy niewielkie pogorszenie o dwa punkty w skali 66 punktowej. A dzieje się tak, dlatego że choroba w typach, które ujawniają się u starszych dzieci (nawet u osób dorosłych), ma tendencję do fluktuacji w naturalnym przebiegu. Stąd uważamy, że niewielkie dwupunktowe pogorszenie nadal świadczy o tym, że lek jest skuteczny.
• W ciągu całego czasu trwania programu żaden pacjent nie został wykluczony z powodu nieskuteczności terapii. Świadczy to o tym, że w odniesieniu do różnych pacjentów (nie tylko najmłodszych) jesteśmy w stanie tą terapią osiągnąć korzyść.
• Nusinersen wymaga podania dokanałowego. To ma swoje plusy i minusy. Minusem jest sama droga podania. Z drugiej strony, lek nie jest podawany zbyt często – pierwsze 3 dawki w odstępach dwutygodniowych, natomiast dawki podtrzymujące już tylko raz na 4 miesiące, czyli 3 razy do roku.
• Drugim istotnym czynnikiem, jest fakt, że jeżeli lek podajemy do ośrodkowego układu nerwowego, to on tam właśnie będzie działał, ale nie będzie wpływał na inne narządy. W związku z tym z jednej strony uzyskanie większych stężeń białka SMN poza układem nerwowym, które mogłoby mieć korzystny wpływ na inne układy, nie będzie miało istotnego znaczenia, ale, z drugiej strony, ograniczamy także ryzyko działań niepożądanych leku, które byłyby związane właśnie z jego działaniem na pozostałe narządy.
• Tym czynnikiem, który decyduje o skuteczności leczenia w największym stopniu jest czas. Zdiagnozowanie choroby na etapie przedobjawowym jest możliwe ze względu na diagnostykę genetyczną. Umożliwia ona wczesne leczenie, dzięki czemu jesteśmy w stanie zapobiec wystąpieniu objawów choroby.
• Do końca przyszłego roku cała Polska zostanie objęta badaniami przesiewowymi. W naszej praktyce możliwość leczenia przedobjawowego ograniczała się do tych pacjentów, u których w rodzinie wystąpił wcześniej rdzeniowy zanik mięśni. Mamy kilkoro takich dzieci: rozwijają się prawidłowo. Najmłodszy pacjent leczony nusinersenem w ramach programu to dziecko, któremu podano lek w 23 godzinie życia, czyli zanim upłynęła doba i jest to dziecko sprawnie chodzące.
