Szacuje się, że jest w Polsce jest około 1000 chorych na SMA. W decyzji refundacyjnej MZ z 2019 roku wszyscy chorzy na SMA zostali objęci leczeniem w ramach programu. Jaką grupę do tej pory udało się objąć leczeniem i czy w grupie pacjentów, którzy otrzymali leczenie jako pierwsi, wszyscy uzyskują korzyść z leczenia i są cały czas w programie? Czy zdarzyły się przypadki, że któryś z nich nie uzyskał korzyści został wyłączony z leczenia?
Ta sytuacja oczywiście dynamicznie się zmienia, ponieważ kolejni pacjenci są ciągle włączani do programu. Chorych, którzy nie są objęci leczeniem jest niewielu. Program obejmuje bardzo szerokie wskazania do leczenia: wszystkie typy SMA niezależnie od wieku pacjenta i jego stanu. Do leczenia nie kwalifikują się właściwie jedynie ci pacjenci, u których istnieją przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego, gdyż tą drogą podawany jest lek. W tej chwili, po ponad półtora roku działania programu, nie mamy w Polsce żadnego przypadku wyłączenia z programu z powodu nieskuteczności leczenia.
Jaki jest mechanizm działania leku nusinersen?
Rdzeniowy zanik mięśni jest spowodowany mutacją genu SMN1. Koduje on białko SMN1; w przypadku mutacji, jak w SMA, produkcji białka SMN przez gen SMN1 nie ma. Istotną sprawą jest to, że obok genu SMN1 leży siostrzany gen SMN2, który również produkuje białko SMN, ale w mniejszej ilości, niewystarczającej, by ono spełniało swoją funkcję. A jego funkcją jest utrzymywanie przy życiu komórek ruchowych rdzenia kręgowego. Istnieje możliwość modyfikacji genu SMN2, żeby produkował większą ilość białka. I tak działa nusinersen.
Co oprócz terapii wchodzi w zakres programu lekowego?
Program lekowy w kosztach, które szpitale otrzymują jako zwrot z MZ, ma lek i hospitalizacje, wymagane ze względu na podawanie leku drogą nakłucia lędźwiowego, w warunkach szpitalnych. W wymaganiach, które są w opisie programu, jest również opieka fizjoterapeuty, gastrologiczna, żywieniowa, pulmonologiczna czy anestezjologiczna. Tak naprawdę każda, której pacjent potrzebuje. Nie jest ona jednak refundowana w ramach programu. Jest więc ona dodatkowym kosztem dla szpitala, często w żaden sposób niefinansowanym przez NFZ.
Jak Pani ocenia efekty leczenia u swoich pacjentów z własnego doświadczenia klinicznego, biorąc pod uwagę również tych chorych, którzy otrzymali lek w ramach wczesnego dostępu?
W Centrum Zdrowia Dziecka leczymy dzieci, w związku z tym wyniki, które uzyskujemy, są często lepsze niż w ośrodkach dla dorosłych. Wynika to z jednego powodu. Jest dobrze udokumentowanym faktem, że skuteczność leczenia zależy od momentu włączenia. Pacjent, który dopiero zaczyna chorować albo jest przed wystąpieniem objawów choroby zaniku mięśni, odniesie największą korzyść z tego leczenia. Lek, dotyczy to nusinersenu, ale również innych terapii zarejestrowanych dla SMA, zatrzymuje chorobę mniej więcej na etapie, w którym zostanie włączony. W związku z tym im lepszy stan pacjenta w chwili rozpoczęcia leczenia, tym lepsze rokowanie co do efektów terapii. U najmłodszych dzieci wczesne zatrzymanie degeneracji komórek ruchowych powoduje, że nie tylko nie postępuje u nich zanik i osłabienie mięśni, ale mogą one rozwijać się ruchowo. W naszej grupie pacjentów leczonych w Instytucie P-CZD w zasadzie u każdego pacjenta widzimy co najmniej stabilizację objawów choroby, która, przypomnijmy, nieleczona nieubłaganie postępuje. W większości jest to wyraźna poprawa. W zdecydowanie najlepszym stanie są dzieci, u których rozpoczęcie leczenia miało miejsce przed wystąpieniem objawów choroby. To są dzieci, które w większości prawidłowo się rozwijają. Czyli w wyniku leczenia otrzymujemy efekt w postaci pacjenta, który co prawda nadal jest chory, ma mutacje, ale jej skutków zupełnie nie widać, nie ma powikłań, przede wszystkim głębokiej niesprawności ruchowej i niewydolności oddechowej. Tego wszystkiego unikamy dzięki wczesnemu leczeniu.
Wiemy, że są prowadzone badania kliniczne Nurture, w których jest leczonych 25 dzieci. Jakie są jego wyniki po prawie pięcioletnim okresie obserwacji?
To jest badanie obejmujące właśnie pacjentów przed wystąpieniem objawów choroby. Wyniki pokazują, że dzieci, które lek dostały bardzo wcześnie, przed wystąpieniem objawów, a były obciążone ryzykiem choroby przebiegającej szybko i ciężko, rozwijają się w większości podobnie do zdrowych rówieśników.
MZ zapowiedziało wprowadzenie pilotażu przesiewowego noworodków w kierunku SMA, o co wnioskowali Państwo jako lekarze wraz z Fundacją SMA. W którym ośrodku miałby być on wprowadzony i czy wiadomo kiedy zostanie uruchomiony?
Pilotaż nie polega na tym, że będzie go wykonywał jeden szpital. Polega on na tym, że zostanie nim objęta najpierw część województw, a potem kolejne będą do nich dodawane. Będzie polegało to na tym, że badanie genetyczne zostanie dodane do listy chorób, które obejmuje program przesiewu noworodkowego w Polsce. Ten program oczywiście funkcjonuje już w Polsce od lat. Próbkę krwi każdego urodzonego w Polsce noworodka wysyła się do Instytutu Matki i Dziecka. Tam jest robione badanie pod kątem 29 różnych chorób. Do tej listy ma być dodany rdzeniowy zanik mięśni. Chodzi o to, żeby w momencie, w którym diagnoza zostanie postawiona u noworodka, najbliższy ośrodek prowadzący leczenie SMA objął pacjenta od razu opieką i żeby pacjent otrzymał wczesna terapię jak najbliżej miejsca zamieszkania.
Jak wczesna diagnoza i przesiew noworodków może zmienić historię choroby w Polsce?
W wielu krajach trwają przygotowania albo już są wykonywane badania skriningowe noworodków w kierunku SMA. Pozwala to na wykrycie pacjentów przed wystąpieniem objawów choroby i włączenie leczenia. Czasem jest to kwestia rozpoczęcia terapii kilka tygodni wcześniej niż wystąpiłyby objawy, więc to nie podnosi kosztów terapii, a jednocześnie zupełnie zmienia jej wyniki, bo daje możliwość zatrzymania procesu chorobowego na etapie, kiedy on jeszcze nie jest widoczny. Daje szansę na uniknięcie poważnych powikłań choroby pod postacią zaniku mięśni, niedowładu, niepełnosprawności, a także niewydolności oddechowej i ryzyka śmierci w przypadkach SMA u niemowląt i młodszych dzieci.
