Rozmawiamy dzisiaj o spondyloartropatii osiowej, a w szczególności o jej postaci nieradiograficznej. Kogo dotyka ta choroba i na czym polega?
To ciężka choroba, która nie utkwiła w świadomości społecznej, aczkolwiek jest ona znana pod określeniem - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, dawniej nazywana chorobą Bechterewa. W dawnych czasach ci pacjenci byli stałymi „klientami” ośrodków sanatoryjnych. Mimo tego, że choroba znana od tysiącleci, nie mieliśmy możliwości hamowania jej postępu. A chorzy to przeważnie młodzi ludzie o specyficznej sylwetce – przodopochylenie, głowa pochylona do przodu, zadarta trochę do góry i mało ruchliwa, jeśli chodzi o zwroty na lewo oraz prawo. To się nazywa sylwetka spondylityka, czyli postawa u pacjenta ze sztywniejącym zapaleniem stawów kręgosłupa, u którego choroba rozpoczęła się i niestety dokonała określonych zniszczeń w obrębie układu ruchu. Choroba dotyka ludzi młodych, przeważnie mężczyzn i młodych chłopców w przedziale wiekowym 18-30-40 lat. Przez długie lata nie mieliśmy możliwości zahamowania jej postępu, przez co na ulicy do dziś obserwujemy ludzi o tej typowej dla choroby sylwetce.
Spondyloartropatia osiowa i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa to spektrum chorób czy ta sama choroba? Czy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa rozwija się w wyniku spondyloartopatii osiowej?
Spondyloartropatia osiowa jest rzeczywiście szerszym pojęciem, które polega na zmianach w kręgosłupie. I jest to pojęcie ogólne, nadrzędne, z którego możemy wyodrębnić właśnie zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów o wersji osiowej, a także niezróżnicowaną spondyloartropatię, która zajmuje kręgosłup (ale nie mamy jeszcze podstaw do konkretnego rozpoznania, jakim jest zesztywniające czy też łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa). Spondyloartropatia osiowa może dotyczyć niektórych pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit, a także, niestety, czasem dzieci, które później, w wieku dorosłym, rozwijają obraz dla zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Spondyloartopatia obejmuje czasem stawy obwodowe, czego typowym przykładem jest właśnie łuszczycowe zapalenie stawów, czyli zajęty jest kręgosłup, ale również stawy obwodowe. W przypadku klasycznej spondylartropatii osiowej mamy zajęte tylko stawy kręgosłupa i stawy krzyżowo-biodrowe.
Jak wiele osób choruje na postać nieradiograficzną? Powiedział Pan Profesor, że dotyka ona zwłaszcza ludzi młodych, więc dochodzi tu aspekt społeczny. Jakie są możliwości leczenia tych chorych?
Spondyloartropatia osiowa zaczyna się zawsze zajęciem stawów krzyżowo-biodrowych. Jeśli zaczyna się w nich proces zapalny, to pacjent cierpi, ma bóle i sztywność nocną, stany podgorączkowe, zmęczenie i inne tego rodzaju nieswoiste objawy. Zajęcie stawów krzyżowo-biodrowych nie zawsze widoczne jest w zdjęciach radiologicznych. Kiedyś byliśmy skazani na typowe zdjęcia radiologiczne. Diagnozowaliśmy chorych dopiero wtedy, kiedy widzieliśmy konkretne zmiany kostne pozwalające nam zdiagnozować zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Najnowocześniejsze badania obrazowe, zwłaszcza z użyciem rezonansu magnetycznego, pozwalają nam stwierdzić czy w obrębie stawów toczy się stan zapalny dotyczący szpiku kostnego. I na tym etapie pacjent ma już objawy kliniczne, ale nie ma jeszcze w obrazie radiologicznym. I dzięki temu, że możemy wykryć już zmiany, udaje nam się zaingerować najnowocześniejszymi metodami terapii. Zwłaszcza z użyciem leków biologicznych. Ta ingerencja może spowodować, że pacjent nigdy nie rozwinie klasycznej, radiologicznej postaci. Czyli nawet jeśli dojdzie do jakiś zmian radiologicznych w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych, to udaje nam się zatrzymać zmiany w obrębie kręgosłupa. I mamy szansę nie zobaczyć już nigdy pacjenta z typową dla choroby sylwetką. Jest to ogromne osiągnięcie. I naszym celem jak najszybsze rozpoznanie objawów nieradiologicznych po to, żeby móc skutecznie leczyć naszych pacjentów. Wprawdzie postać nieradiologiczna, jeśli nie byłaby leczona, nie zawsze rozwija w przeciągu roku czy dwóch tę ostateczną wersję, czyli w której widzimy pacjenta niesprawnego, z typową sylwetką spondylityka. Ale, tej pewności nigdy nie mamy. To są choroby uwarunkowane genetycznie, więc jeśli udaje nam się zdiagnozować na podstawie obrazu RM postać nieradiologiczną, czyli postać zapalną w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych, należy włączyć choremu leczenie, bo tak zatrzymamy chorobę i chory w pełni może funkcjonować społecznie i rodzinnie.
Czy ci chorzy są leczeni w ramach programów lekowych w Polsce? Czy jest u nas dostępny pełen wachlarz terapeutyczny skutecznego leczenia? Jaka jest sytuacja tych chorych?
Teoretycznie sytuacja jest bardzo dobra. Jestem jednak krytykiem programów lekowych, ich otoczki administracyjnej, która powoduje, że w porównaniu z innymi krajami Europy Zachodniej czy ościennymi, stosunkowo mały odsetek pacjentów korzysta z terapii. Według najnowszych danych NFZ około 2 procent pacjentów ze spondyloaltropatiami, czyli już nie tylko nieradiologicznymi, objętych jest programem lekowym. To jest bardzo mały odsetek. Życzylibyśmy sobie udziału 20 procent pacjentów w tym programie lekowym. Ale, ze strony Towarzystwa Reumatologicznego, konsultanta krajowego, zrobione zostało wszystko, ponieważ możemy włączać pacjentów we wczesnym etapie choroby i prowadzić ich w dowolnym czasie. Problemem jest, że dla pacjentów z nieradiologicznymi postaciami spondyloartopatii mamy do zaoferowania leki tylko o jednym mechanizmie działania. Są to leki skierowane przeciwko TNF-alfa, jednemu z białek, które odpowiada za zmiany w układzie ruchu w przebiegu nie tylko tej, ale równie innych chorób reumatycznych. Chcielibyśmy mieć dostęp również do leków o innym mechanizmie działania. Wiemy z doświadczenia, że pacjent nie zawsze reaguje na leczenie i jeśli znajdziemy się w takiej sytuacji klinicznej, że pacjent nie zareaguje na lek anty-TNF-alfa, to nie mamy w tej chwili w programie lekowym innej opcji.
Rozumiem, że taka terapia istnieje, tyle że nasz program lekowy jej nie zrefundował?
Tak. Na całym świecie nasi koledzy widząc nieskuteczność leczenia po inhibitorach TNF-alfa, włączają inhibitor interleukiny 17. Są to leki bardzo dobrze przebadane i wygląda na to, że swoim mechanizmem działania są skuteczniejsze. I możemy je przede wszystkim zastosować dla chorych, którzy nie reagują na leki o uznanym już mechanizmie działania. Moglibyśmy zaproponować to naszym pacjentom a nie przyglądać się bezradnie sytuacjom klinicznym, kiedy pacjent nie reaguje na leczenie i jego choroba rozwija się.
Na rozszerzenie programu czekają więc pacjenci, ale też lekarze. Jak Pan Profesor powiedział, wiele już się wydarzyło i chyba więcej nie może ze strony środowiska medycznego, naukowego. Teraz kwestia decyzji rozszerzenia programu i objęcia leczeniem pacjentów, u których dotychczasowe leczenie nie jest skuteczne.
Tak. Bardzo na to czekamy, my lekarze i nasi pacjenci. To ogromna zdobycz światowej reumatologii, że od początku XXI wieku dysponujemy lekami, które pozwalają zatrzymać postęp choroby. Dla mnie sugestywnym było spotkanie w Warszawie przed pięcioma laty, kiedy pacjent chorujący na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa przywiózł swojego brata, sztywnego już, siedzącego na wózku, który nie miał szansy zetknąć się z lekami biologicznymi. Leczenie biologiczne naszych pacjentów to wielka satysfakcja, bo przez wiele lat byliśmy pozbawieni efektywnego ingerowania w przebieg ich chorób. Teraz taką możliwość mamy. Ale w przypadku spondyloartopatii, zwłaszcza nieradiologicznej, pozostaje poważny deficyt. Możemy zatrzymać chorobę na etapie, kiedy ona się jeszcze nie rozwinęła, kiedy nie doszło jeszcze do utrwalonych zmian w układzie ruchu. Mamy dwa leki o mechanizmie anty-TNF. Nie zawsze są one skuteczne. Bardzo byśmy chcieli mieć możliwość korzystania z leku o nowym mechanizmie działania. On jest dostępny. Mamy już z nim doświadczenie w spondyloartropatiach radiologicznych. Chcielibyśmy włączać go również na etapie nieuchwytnym radiologicznie.
