Hipoglikemia to inaczej niedocukrzenie. Do niedawna leczenie cukrzycy, niezależnie od jej typu, wiązało się z dużym ryzykiem wystąpienia takiego stanu. Niemal wszystkie dostępne leki nadmiernie stymulowały wydzielanie insuliny. Jeśli leczeniem było podawanie insuliny, również zdarzało się niedopasowanie dawki. Leki przeciwcukrzycowe najnowszej generacji nie stwarzają już ryzyka niedocukrzeń.
Wciąż jednak znaczna grupa pacjentów leczona jest chociażby insuliną. Rewolucyjną zmianą, która znacznie ułatwia kontrolowanie cukrzycy u takich pacjentów było opracowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM-RT). Dzięki nim pacjent ma stały dostęp do informacji o poziomie glukozy we krwi, co było niemożliwe do osiągnięcia wówczas, gdy choroba była monitorowana przy pomocy zwykłych glukometrów. Co więcej, systemy te pokazują w formie graficznej, czy w danej chwili cukier rośnie, czy też spada.
Do niedawna systemy CGM-RT były refundowane tylko dla pacjentów pediatrycznych. Obowiązujące od stycznia rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na receptę istotnie zmieniło dotychczasowe zasady refundacji dot. systemów ciągłego monitorowania glikemii.
DIABETOLODZY DOCENIAJĄ NOWE MOŻLIWOŚCI
Nową grupą objętą refundacją, uwzględnioną w dokumencie, są dorośli diabetycy, tj. pacjenci po 26. roku życia, o co wspólnie apelowali klinicyści i przedstawiciele środowisk pacjenckich. Warunkiem skorzystania z refundacji CGM-RT dla dorosłych pacjentów są: intensywna insulinoterapia i hiponieświadomość (nieprawidłowe odczuwanie hipoglikemii – przyp. red.).
– Wyniki badań pokazują, że samo wdrożenie pacjentów poddawanych intensywnej insulinoterapii obniża hemoglobinę glikowaną o 1 proc., co jest bardzo dużą wartością, redukując w horyzoncie trzech lat częstość niedocukrzeń o ponad połowę. Oznacza to, że mamy lepiej wyrównanych pacjentów, na niższych cukrach. Odsuwamy więc w czasie ryzyko przewlekłych powikłań – podkreśla prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jak wskazuje prof. Czupryniak, pierwsze pół roku doświadczeń z refundacją systemów CGM było swego rodzaju nową sytuacją. Po raz pierwszy bowiem lekarze mają do czynienia z tym, że refundowany jest sprzęt o charakterze terapeutycznym, a nie lekarstwo.
– Mamy prawo przepisać systemy maksymalnie na pół roku, a potem pacjent jest przez nas oceniany pod kątem spełnienia kryteriów kontynuacji refundacji. Lista lekarzy, którzy mogą przepisać CGM jest bardzo długa. Może to być nawet lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Nie ma więc potrzeby oczekiwania na wizytę u diabetologia – podkreśla prof. Leszek Czupryniak.
GLUKOMETRY DO LAMUSA
Znacznie dłuższe doświadczenia ze stosowaniem systemów CGM-RT mają natomiast diabetolodzy pracujący z pacjentami pediatrycznymi. W ocenie prof. Małgorzaty Myśliwiec, kierownika Katedry i Kliniki Pediatrii Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, refundacja i szerokie zastosowanie CGM-RT już od 2018 roku w populacji pediatrycznej umożliwiło pediatrom wprowadzenie nowych wiarygodnych parametrów oceniających poziom wyrównania glikemii u poszczególnych pacjentów, które stały się standardem nowoczesnej kontroli cukrzycy i służą do modyfikacji prowadzenia terapii.
– Nasze doświadczenia zastosowania CGM-RT w populacji pediatrycznej pokazały, że całkowicie zmieniły one podejście do leczenia cukrzycy typu 1. Pacjent i zespół diabetologiczny kierują się w swoich decyzjach terapeutycznych przede wszystkim trendem zmian glikemii. Punktowe pomiary, wykonywane przy pomocy glukometrów, nie pozwalają podejmować tak dobrych i trafionych decyzji. Nie widząc trendu, możemy często wyrządzić więcej szkody niż pożytku, podając insulinę. Dlatego jestem zdania, że glukometry powinny przejść do lamusa. Poleganie na glukometrach to jakby jazda po mieście z zamkniętymi oczami i otwieranie ich co jakiś czas, aby rozejrzeć się, gdzie aktualnie jesteśmy. Systemy ciągłego monitorowania to jazda z otwartymi oczami. Pokazują one pełen obraz przebiegu glikemii – podkreśla prof. Małgorzata Myśliwiec.
TO BĘDZIE NOWY STANDARD
Eksperci są zgodni co do tego, że choć podstawowym wymiarem oceny skutków udostępnienia systemów ciągłego monitorowania glikemii jest skuteczność leczenia i komfort życia pacjentów, to nie sposób nie zauważyć, że właściwie kontrolowana choroba przynosi również oszczędności dla budżetu państwa.
– Liczne doniesienia kliniczne jednoznacznie wskazują, że uzyskanie wartości TIR (czas, jaki spędza chory w docelowym zakresie glikemii – przyp. red.) powyżej 70 proc. prowadzi do opóźnienia i zmniejszenia nasilenia późnych powikłań naczyniowych związanych z cukrzycą typu 1. Zgodnie z raportem NFZ, opublikowanym w listopadzie 2019 r., jeszcze przed wprowadzeniem szerokiej refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii, bezpośrednie koszty medyczne związane z leczeniem powikłań cukrzycy wynoszą, około 1,4 mld zł (nie licząc kosztów leków), w tym m.in.: zawały mięśnia sercowego - 125 mln zł, udary mózgu – 239 mln zł, choroby nerek (w tym koszty dializ i przeszczepów) – 599 mln zł, amputacje – 39 mln zł. Oprócz kosztów bezpośrednich medycznych, istotne obciążenie stanowią koszty pośrednie utraconej produktywności, związane z opuszczaniem rynku pracy z powodu przedwczesnego zgonu, przechodzenia na renty inwalidzkie, a także krótkoterminowej nieobecności związanej z absencją chorobową. Upowszechnienie zastosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii znacznie obniża wyżej wymienione koszty – wylicza prof. Myśliwiec.
Diabetolodzy są przekonani, że systemy ciągłego monitorowania glikemii staną się standardem we wszystkich typach cukrzycy, a w niedalekiej przyszłości być może również w okresie przedcukrzycowym. Barierą do szerokiego stosowania CGM-RT jest jednak brak czasu na edukację pacjenta przez lekarza lub pielęgniarkę edukacyjną.
– Działanie systemu nie jest trudne, pacjent i jego opiekunowie z powodzeniem potrafią zrealizować procedurę założenia sensora i poprawnie interpretować trendy zmian glikemii, odczytywać raporty i zmieniać samodzielnie terapię, ale pod jednym warunkiem, że została przeprowadzona wnikliwa edukacja w tym zakresie przez zespół diabetologiczny, w tym pielęgniarkę edukacyjną. Wytłumaczenie pacjentowi i rodzinie zakresu działania systemu CGM-RT, założenie tego systemu pochłania dużo czasu. Pierwsze miesiące pokazały jak bardzo ważne jest wprowadzenie porady edukacyjnej w tym zakresie, dlatego czekamy na uaktywnienie świadczenia „Kwalifikacja i zastosowanie systemu Ciągłego Monitorowania Glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) u pacjentów z cukrzycą typu 1 lub 3 leczonych intensywną insulinoterapią” – zaznacza kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii GUMed.
