Jaki wpływ na życie chorych ma cukrzyca? Z jakimi wyzwaniami wiąże się ta choroba?
Cukrzyca wiąże się, najprościej mówiąc, z wysokim poziomem cukru we krwi – hiperglikemią, natomiast mogą być różne przyczyny prowadzące do choroby. Cukrzyca typu 1 to schorzenie immunologiczne, w którym dochodzi do całkowitego lub częściowego braku wydzielania insuliny przez trzustkę. Pacjent musi mieć podawaną insulinę z zewnątrz za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny lub pompy insulinowej. Insulina jest hormonem produkowanym i wydzielanym przez gruczoł – trzustkę, w odpowiedzi na pojawienie się glukozy we krwi. Jest niezbędna do transportu glukozy z krwi do komórek, a w przypadku jej braku pojawia się nadmiar glukozy we krwi. Ten typ cukrzycy jest uciążliwy dla chorego, ponieważ insulina jest hormonem wpływającym na liczne przemiany metaboliczne w całym organizmie. Pacjent podając insulinę musi uwzględnić, jaką dawkę podać, do jakiego rodzaju posiłku i kiedy, a także jaką planuje aktywność. W każdej minucie pacjent musi podejmować liczne decyzje, które często są trudne nawet dla wykształconych profesjonalistów.
Inny typ cukrzycy to cukrzyca typu 2, gdzie przyczyna choroby jest inna. U tych pacjentów trzustka wydziela insulinę, ale nieprawidłowo, albo jej działanie jest nieprawidłowe. U tych pacjentów możemy zastosować szerokie spektrum leków doustnych i leków we wstrzyknięciach. Oczywiście insulinoterapia też może być u nich stosowana.
Czym jest hipoglikemia? Jakie zagrożenia ze sobą niesie dla pacjenta i jak można zapobiegać jej wystąpieniu?
Hipoglikemia to spadek poziomu cukru krwi poniżej normy, przy czym arbitralnie przyjmujemy że jest to poniżej 70 mg/dl. Objawy wstępne, czyli prodromalne, pojawiają się jednak nawet przy nieco wyższych niż graniczne stężeniach. Często jest to sygnał dla pacjenta, że cukier spada. Najczęściej jest to uczucie zawrotów głowy, zimne poty, drżenie rąk czy drżenie języka lub skóry wokół ust, osłabienie. Pacjent, czując te objawy, powinien dokonać pomiaru glukozy za pomocą glukometru albo systemu ciągłego monitorowania glikozy (CGM). Jest to natomiast stan o tyle niebezpieczny, że z reguły nie ma zbyt dużo czasu reakcję. Jeśli cukier spada bardzo szybko, to może dojść do utraty przytomności. Jeśli pacjent akurat prowadzi samochód, to istnieje ryzyko wypadku. U osób z cukrzycą typu 2 w zaawansowanym wieku czy dotkniętych wielochorobowością spadek cukru jest bardzo niebezpieczny dla pracy serca, prowadząc nawet do zgonu z przyczyn sercowych.
Przyczyny hipoglikemii też mogą być różne. Może to być pomyłka w dawkowaniu insuliny – pacjent podał zbyt dużą dawkę insuliny, bo źle wyliczył jej ilość albo zjadł zbyt mały posiłek. Może to być też skutek przyjmowania innych leków, nagły wysiłek, na przykład po podbiegnięciu do tramwaju czy także w trakcie planowanego wysiłku, albo efekt innych chorób. Zapobieganie wystąpieniu hipoglikemii jest możliwe dzięki stosowaniu systemów do ciągłego monitorowania poziomu glukozy we krwi.
W jaki sposób pacjenci mogą monitorować stężenie glukozy we krwi? Jakie rozwiązania w tym zakresie są dostępne na rynku i z jakich pacjenci mogą korzystać w ramach refundacji?
Kiedyś było to możliwe tylko poprzez zbadanie krwi, np. w przychodni. Na szczęście, po pojawieniu się glukometrów zupełnie odeszliśmy od tej metody, bo była kompletnie niemiarodajna. Glukometry umożliwiły samokontrolę, co z jednej strony poprawiło sytuację pacjentów, ale proszę sobie wyobrazić, że pacjent musi 10, 12 czy 15 razy dziennie badać poziom cukru we krwi i nakłuwać palec. Niesłychaną rewolucją było więc pojawienie się możliwości badania glikemii w sposób ciągły, czyli systemy CGM.
Ciągłe monitorowanie glikemii to system składający się z sensora umieszczonego na skórze, transmitera (odbiornika) i aplikacji mobilnej. Sensor dokonuje pomiarów poziomu glukozy wpłynie międzykomórkowym, następnie generuje sygnał wysyłany do transmitera, który wartość tę przekazuje do aplikacji w telefonie. Pomiary odbywają się w większości systemów mniej więcej co 1 minutę. Mamy więc do czynienia z pomiarami w czasie rzeczywistym, czyli real-time CGM (RT-CGM). Obecnie na rynku polskim dostępnych jest 12 różnych sensorów. Sensory różnią się miejscem aplikacji na skórze, czasem działania sensora oraz czasem jego rozruchu, dokładnością pomiaru, rozmiarem czy połączeniem sensora z transmiterem w jedno urządzenie (dwa w jednym), co ułatwia jego umieszczenie na skórze – to np. FreeStyle Libra i Dexcom ONE+. Różnice pomiędzy systemami CGM będą dotyczyły także aplikacji mobilnej. Dzięki aplikacji mobilnej pacjent w czasie rzeczywistym obserwuje poziom glukozy we krwi. Aplikacja może też generować ostrzeżenia (alarmy) o niskim lub wysokim poziomie glukozy. W bardziej zaawansowanych systemach mogą być ostrzeżenia predykcyjne, czyli ostrzeżenia przed zbliżającym się niskim lub wysokim poziomem, który nastąpi za określony czas (tempo spadku/wzrostu) czy zbliżającym się alarmująco niskim poziomem. Dzięki takiemu wcześniejszemu ostrzeżeniu, że np. w ciągu 10 min poziom glukozy spadnie o 30 mg/dl, pacjent ma czas na reakcję. Jest to czas wystarczająco długi, by sięgnąć po kanapkę czy napój. Tak duża różnorodność możliwości ustawień cechuje sensory z linii Dexcom, w tym najnowszy Dexcom G7. Innowacją zastosowaną w sensorach linii Dexcom jest także możliwość odroczenia ostrzeżenia o wysokim poziomie czy ustawienia progu alarmu dla tempa spadku/wzrostu, co zabezpiecza pacjenta przez „zmęczeniem alarmami”. Ważna funkcja to także możliwość wyciszenia dźwięku alarmu i utrzymania tylko wibracji. Część systemów może współpracować w sposób zintegrowany z pompami insulinowymi, tworząc system pompa-sensor-kontroler, który w sposób niezależny od pacjenta podaje insulinę adekwatnie do poziomu glukozy, co jest już bardzo komfortowe. Pod tym względem rozróżniamy sensory niezależne – niewspółpracujące z pompami, jak: Freestyle Libra, linia Dexcom, Glunovo, AnyTime CT3, Touch Care, Simplera, Guardian, Eversense oraz zależne – jak Dexcom G6 i G7, Guardian 3 i 4, Simplera Sync. Unikalnym systemem jest także długodziałający, bo aż 180 dni, implantowany podskórnie sensor Eversense.
Niestety, refundacja dziś jest mocno ograniczona. Wszystkie systemy działają w standardzie RT-CGM, ale tylko jeden w dodatku z ograniczoną ilością ostrzeżeń, miejscem lokalizacji i dokładnością ma możliwość szerokiej refundacji, czyli niezależnie od typu cukrzycy: u pacjentów z cukrzycą typu 1, cukrzycą typu 2 czy u pacjentek z cukrzycą ciążową. Pacjent i lekarz nie mają więc możliwości wyboru systemu zgodnego z jego potrzebami. Pozostałe sensory mają refundację tylko dla pacjentów z cukrzycą typu 1 i nieświadomością hipoglikemii, czyli wtedy, gdy pacjent nie odczuwa hipoglikemii. Prawda jest taka, że większość pacjentów z cukrzycą typu 1 słabo odczuwa hipoglikemię. Dla takich pacjentów najlepiej stosować sensor z możliwością alarmów predykcyjnych oraz indywidualnych modyfikacji ustawień. Z kolei dla pacjentek ciężarnych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej liczy się dokładność sensora, ilość odczytów danych i możliwość indywidualnych ustawień ostrzeżeń. Mamy nadzieję, że się to zmieni i wskazania refundacyjne również innych systemów zostaną rozszerzone.
Czy zmiana standardu monitorowania glikemii na standard wykorzystujący RT-CGM wiązałaby się z dodatkowymi kosztami dla systemu opieki nad pacjentami z cukrzycą?
Dla płatnika nie będzie praktycznie żadnej różnicy, a pacjent powinien mieć szansę wybrać, co mu będzie najbardziej pasować, w zależności od tego, jakiej potrzebuje precyzji pomiaru czy gdzie ma być umieszczony sensor lub możliwości dopasowania ostrzeżeń. W przypadku pacjentów śpiących na boku, w tym u kobiet w ciąży, konieczność korzystania z systemu, w którym sensor jest na ramieniu rodzi wiele frustracji. Kiedy czujnik jest dociskany, fałszuje wskazania. Zawężanie możliwości refundacyjnych jest wbrew zaleceniom lekarskim i wbrew naszemu postępowaniu.
