W debacie udział wzięli:
Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Pulmonologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, wiceprezydent Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc, członek rady naukowej Ogólnopolskiego Programu Chorób Infekcyjnych
Dr Mikołaj Konstanty, Śląska Izba Aptekarska, członek rady naukowej w Ogólnopolskim Programie Zwalczania Chorób Infekcyjnych
Dr Aleksander Biesiada, pełnomocnik zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, lekarz POZ
Czy w POZ są kolejki, żeby zaszczepić się przeciwko grypie?
Dr Aleksander Biesiada: Ja takich kolejek niestety nie obserwuję. Obserwujemy za to dużo zachorowań infekcyjnych w obrębie dróg oddechowych, zarówno jeśli chodzi o pacjentów z Covid-19, grypą czy innymi schorzeniami, w tym przeziębieniami. Problemem jest występowanie tych infekcji jednocześnie. Sezon infekcyjny to jest ten moment, kiedy powinniśmy pacjentów szczepić. Na pewno nie jest jeszcze za późno, aby się zaszczepić i aby zachęcić do szczepienia.
Ale droga pacjenta do zaszczepienia się jest bardzo wyboista. Jak ona w tej chwili wygląda?
Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko: Jako specjalista chorób płuc opiekuję się chorymi szczególnego ryzyka ciężkiego przebiegu zakażeń wirusowych dróg oddechowych i muszę powiedzieć, że niestety dostęp do szczepień dla pacjentów nie jest łatwy. Przede wszystkim ze względu na bardzo duże obłożenie podstawowej opieki zdrowotnej. Dla chorych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, astmą oskrzelową, to takie zakażenie obciążone jest zdecydowanie większym ryzkiem, niż u osób zdrowych. Często też są to osoby starsze, po 65 roku życia. To dodatkowy czynnik ryzyka. Nasz system zawodzi, bo szczepionki są trudnodostępne w sensie finansowym. Przypominam, że najważniejsze dla nas szczepionki, czyli przeciw grypie, covid, pneumokokom są darmowe dla grupy ludzi powyżej 65 roku życia, a dla dorosłych młodszych są one refundowane jedynie w 50%. Barierą są rozwiązania administracyjne i kwestia świadomości, edukacji społeczeństwa, jak i pracowników opieki zdrowotnej.
To prawda. Zdarzają się sytuacje, kiedy to pracownicy opieki zdrowotnej zniechęcają do szczepienia albo poddają pod wątpliwość taką potrzebę, albo sami się nie szczepią. Jak wygląda droga pacjenta do szczepienia? Czy musi on mieć receptę z POZ, zrealizować ją w aptece i wrócić do POZ?
Dr Aleksander Biesiada: W polskim systemie ten proces jest skomplikowany. Choćby sama kwestia finansowania. Dla dużej części pacjentów szczepienia, przeciw grypie są szczepieniami bezpłatnymi. Myślę tu o pacjentach przed 18 i po 65 roku życia. Zmiana prawna z wprowadzeniem recepty DZ i S w tych grupach spowodowała, że rzeczywiście możemy tych chorych zaszczepić przeciwko grypie bezpłatnie, a pozostałą populację z 50-procentową odpłatnością. Tylko proszę zwrócić uwagę, że pacjent może otrzymać receptę praktycznie tylko w POZ. Uzyskanie jej podczas konsultacji w prywatnym gabinecie jest niemożliwe. W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej też jest bardzo trudne ze względu na konieczność sprawdzenia i weryfikacji wystawionych do tej pory preparatów. I wreszcie system ten sprawia, że mamy pacjentów w bliskich przedziałach wiekowych. Pamiętam taką sytuację: pacjentka 64-letnia i jej 66-letni mąż, oboje z obciążeniami chorobowymi mają zupełnie inne ścieżki w systemie. 66-latka może zaszczepić bezpłatnie apteka przeciw grypie, ale jego o dwa lata młodsza żona, mimo obciążeń chorobowych, musi za szczepionkę zapłacić. Mamy pomieszanie pojęć, bo żona nie może zostać zaszczepiona w aptece. A jak wyjaśnić pacjentowi, jak ma szczepienie zrealizować? Jeśli pacjent, spełniający kryteria, ma możliwość bezpłatnego szczepienia w aptekach, które mają podpisaną umowę z oddziałem wojewódzkim NFZ to ścieżka jest prosta. Natomiast pozostała część pacjentów wraca do POZ i znów musi czekać na kwalifikację, by uzyskać receptę. Do tego dochodzi transport szczepionki z apteki, odpowiedzialność jaką za niego ponosi pacjent. A mówimy o prewencji, która powinna być dla pacjentów ekstremalnie prosta i dostępna.
Wiemy, że kiedy szczepiliśmy się przeciw Covid, apteki były miejscami, z których Polacy rzeczywiście korzystali. Dzięki szczepieniom w aptekach zaszczepiło się ponad 23 procent osób więcej. To był więc wielki sukces. Teraz wydaje się, że to zaprzepaszczamy, dlatego że większość aptek nie realizuje szczepień, albo robi to odpłatnie. Z czego to wynika?
Dr Mikołaj Konstanty: Covid paradoksalnie otworzył i zmienił aptekę w oczach pacjentów na miejsce, w którym pojawiły się świadczenia. Myślę, że była to lekcja, którą przepracowaliśmy bardzo dobrze. Praktycznie po dwóch latach po pandemii mamy legislację i do pewnych rzeczy jesteśmy już przygotowani. Jest jednak parę przyczyn, które sprawiają, że komplikujemy system. Po pierwsze, przez pewien okres pacjenci szczepili się, bo skierowanie albo recepta była na stałe wprowadzona do systemu. Obecnie dzięki zapisom dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej mamy możliwość poszerzenia koszyka o szczepienia przeciw pneumokokom, Covid-19 i grypie. Natomiast operacyjnie apteki nie są do tego przygotowane z dwóch powodów. Są bardzo duże opóźnienia w umowach refundacyjnych z NFZ. Całość operacji miała się zacząć od 1 listopada i pacjenci wymienieni tu mieli uzyskać świadczenia w aptekach jako szczepienie refundowane. Nie otrzymują go. Te umowy są skomplikowane, a apteki weszły w zupełnie inny tryb ich podpisywania. Kiedy wszystkim zależało, by takie świadczenia weszły do aptek szybko, mieliśmy rozwiązanie - apteki miały wystawione i przygotowane umowy i po prostu podpisywały je na portalach. W tej chwili przechodzimy przez proces ofertowania, podobny jak w szpitalach. Ale te procedury są aptekom nieznane. Nigdy wcześniej w takim procesie nie brały udziału. Po drugie, niejasne są systemy raportowania i rozliczania. W tej chwili w Polsce, jak w każdym kraju UE, mamy deficyt farmaceutów. Wydawało się, że rozwiązania mające przybliżyć pacjentów do aptek, zachęcą wszystkich do ułatwienia procedur. Niestety, mamy sytuację zupełnie odwrotną, bo nie zachęcamy farmaceutów, tylko komplikujemy stopień wejścia tego rozwiązania do aptek. Jako rozwiązanie wprowadzono usługi komercyjne, ale zainteresowanie nimi jest niewielkie. To wynika ze stanu świadomości, ale również okresu wyczekiwania, bo cały czas mamy sytuację, w której się mówi, że szczepienia będą. Jesteśmy w trakcie sezonu a aptekarze próbują nadgonić stracony czas. Nie jest to proste. Za kilka dni rozpoczniemy szczepienia przeciwko covid-19, a sytuacja jest taka sama. Zniknęły nam punkty populacyjne, a apteczne punkty szczepień nie są przygotowane. Jako aptekarz prowadzący wraz z małżonką aptekę, do dziś takiej umowy nie podpisałem. I martwi mnie to, bo pacjenci do nas przychodzą, są zainteresowani usługą, a my cały czas zwlekamy. Oczywiście, możemy rekomendować pewne rozwiązanie komercyjne, jeżeli chodzi o dwa szczepienia przeciwko pneumokokom i grypie, ale pacjenci, którzy już gdzieś „wystali” receptę, tego nie chcą. Mamy refundację szczepionki jako produktu na bardzo wysokim poziomie, więc bariera finansowa zanika, ale organizacyjnie nie jesteśmy w miejscu, w którym powinniśmy być. Doświadczenia jakie nabyliśmy w pandemii są zniweczone. Będziemy musieli system odbudowywać, bo poziomu wszczepienia spadnie z 7-8 procent do 3-4 procent.
Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, żeby w populacji seniorów było 75 procent wyszczepionych. My mamy około dwadzieścia kilka.
Dr Mikołaj Konstanty: Ale weszliśmy na tę ścieżkę. Dopuszczenie aptek jako punktów szczepień było bardzo dobrym rozwiązaniem. To rozwiązanie europejskie i sprawdzone. Natomiast sposób, w jaki komplikujemy dostęp świadczeniodawców jest tak zagmatwany, że personel medyczny zniechęca się tymi procedurami zamiast rozwijać ścieżkę rozwiązań profilaktycznych. A profilaktyka to w tej chwili istotny element.
Mam wrażenie, że przestaliśmy mieć dostęp do jakichkolwiek danych dotyczących tego, z jaką skalą mamy do czynienia, jeśli chodzi o grypę.
Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko: W przeciwieństwie do okresu przed pandemicznego, ale też ubiegłego roku, kiedy wiele mówiono o grypie, w tym roku brakuje informacji w mediach na ten temat. W moim odczuciu mało jest informacji na temat szczepień, ich konieczności i wartości. W kontekście tego, o czym tu mówimy, to potęguje zamieszanie. I myślę, że wyszczepialność populacyjna w Polsce spadnie w tym roku. Należy pamiętać, że sukces kampanii szczepień zależy przede wszystkim od dwóch kwestii: edukacji i dostępności. Obydwa te elementy w Polsce nie działają.
Skoro mówimy o pewnych barierach organizacyjnych, może ważne są konkretne motywatory finansowe dla podmiotów leczniczych szczepiących pacjentów.
Dr Aleksander Biesiada: Na pewno są ważne. Proszę zwrócić uwagę, że motywatorem dla pacjenta jest otrzymanie bezpłatnie lub z niewielką odpłatnością szczepienia. Natomiast po drugiej stronie jest cały zespół, który powinien być zaangażowany w szczepienie. To może być farmaceuta w aptece, lub personel w POZ. Aby skutecznie szczepienie realizować, finansowanie po stronie płatnika powinno być zapewnione. Co więcej, w pandemii mieliśmy taką sytuację, że wycena na realizację szczepień była dość dobra. To umożliwiło np. realizację szczepień w warunkach domowych. Teraz mamy gro pacjentów wykluczonych ze szczepień ochronnych, jeśli chodzi o populację dorosłych. Myślę tu o pacjentach schorowanych, leżących w warunkach domowych albo w domach seniora. Trudno im tam zapewnić warunki szczepienia i nie ma publicznego finansowania realizacji szczepienia. Taki pacjent nie przyjdzie do apteki a i z dostępem do POZ ma trudność. A lekarz w sezonie infekcyjnym będzie kierował swoje zasoby na opiekę nad populacją zgłaszającą się do niego, ewentualnie nad pacjentami chorymi w warunkach domowych. Natomiast przestrzeni dla profilaktyki dla pacjentów pozostających w placówkach opiekuńczych jest bardzo niewiele. Widzę też problem w szerszym kontekście. Proszę pamiętać, że mieliśmy samorządy, które finansowały szczepienia przeciw grypie. W tej chwili to ustało, bo samorząd musiałby sfinansować praktycznie sto procent ceny szczepienia, plus całą procedurę, podczas gdy jednoczasowo mamy refundację w ramach preskrypcji przez NFZ, której nie można łączyć z programami samorządowymi. Czyli te źródła pomocy organizacyjnej, które zwykle były pomocne zwłaszcza dla pacjentów z dziennych domów pomocy, domów seniora, praktycznie ustały. I zgadzam się z tezą, że zamiast poprawiać wyszczepialność najbardziej narażonych grupach pacjentów, wracamy do punktu sprzed pandemii.
Jakie znaczenie ma monitorowanie liczby zachorowań, hospitalizacji i zgonów z powodu grypy?
Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko: Dane zawsze budzą świadomość odnośnie zagrożenia. Z tego punktu widzenia mają absolutnie kluczowe znaczenie. Potrzebne są, aby organizować system oraz planować wydatki i budować priorytety. Jeśli nie mamy danych, nie wiemy jakie są koszty społeczne, ilu chorych hospitalizujemy z powodu ciężkiego zakażenia spowodowanego grypą, covidem czy też innymi wirusami. Bez nich nie możemy zbudować efektywnego systemu prewencji, ani aktywnego systemu opieki nad tymi chorymi. To bardzo poważny problem. Nie mamy też argumentów, aby rozmawiać z decydentami. Wskazania, że być może koszt dostarczenia szczepionki, w warunkach bezpłatnego dostępu, będzie mniejszy niż koszt, jaki gospodarka i społeczeństwo ponoszą przy narastającej liczbie zakażeń.
My tego nie analizujemy. Inne kraje to robią?
Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko: Tak. W wielu krajach europejskich są programy, które pozwalają w odpowiedni sposób śledzić i budować wiedzę na temat liczby zakażeń prowadzących do ciężkiego przebiegu, hospitalizacji w związku z zakażeniami wirusowymi układu oddechowego i wreszcie zgonu. Niestety, w Polsce dane, które raportujemy odnośnie zgonów z powodu grypy, są całkowicie niereprezentatywne, wręcz „przypadkowe. W związku z tym informacje dotyczące farmakoekonomiki, są całkowicie spekulatywne, wynikają z ekstrapolacji, pewnych przymiarek, natomiast nie z twardych danych.
Co mogą Państwo zrobić jako środowisko, jako Izba Aptekarska, by przywrócić aptekom rangę miejsca szczepień przeciwko grypie?
Dr Mikołaj Konstanty: Ścieżka pacjenta do nas jest nadal wydłużona. Ważnym wyzwaniem dla nowego ministra zdrowia będzie przywrócenie idei, by farmaceuta mógł wystawić receptę refundowaną na produkt w aptece. Trzeba skrócić ścieżkę do jednej wizyty – przychodzi pacjent zainteresowany a po rozmowie z farmaceutą decyduje się na szczepienie. Farmaceuta wystawia receptę, dokonuje kwalifikacji i wykonuje usługę medyczną. To jest rozwiązanie, o którym mówiliśmy przez wiele miesięcy. Kiedy kończy się sezon infekcyjny w końcówce marca, kwietnia, mamy dwa miesiące na podjęcie działań. Po letnich wakacjach powinien się zacząć okres wszczepiania. W związku z tym na pewno kolejnym krokiem będzie uporządkowanie operacyjnych wad w dopuszczaniu kolejnych aptek do tego procesu. Myślę tu o szkoleniach. One ruszyły, ale przez ostatnie dwa i pół roku nikt nie szkolił farmaceutów z podania szczepionki. Kolejna sprawa, która w naszym środowisku wydaje się ważna, to ta, że farmaceuci powinni wyjść z aptek ze szczepieniem. Ta słuszna idea realizuje się w innych krajach europejskich, gdzie farmaceuta może pójść do DPS. Punktem obsługi szczepienia jest apteka, ale farmaceuta ma prawo wziąć szczepionki i wyjść do DPS czy dużego zakładu pracy, szkół. Te wyzwania zostały przygotowane i opisane w strategii przygotowanej w tym roku przez Ogólnopolski Program Zwalczania Chorób Infekcyjnych. To jest bardzo dobry dokument. Trzeba go po prostu implementować.
Jakie są rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej?
Dr Aleksander Biesiada: Chcielibyśmy, żeby ta ścieżka była uproszczona. Moim zdaniem udział osoby wykwalifikowanej medycznie w czynności wystawienia recepty na szczepionkę, która ma cel profilaktyczny, jest zbędny. Niech system automatycznie wystawia takie recepty. Wtedy nikt nie będzie musiał tłumaczyć dlaczego pielęgniarka może wystawić receptę na szczepienie w rok od ostatniego szczepienia, ale dzień później już nie. To absurd, którego my nie rozumiemy. Jak najbardziej zatem jesteśmy za upraszczaniem tego systemu, za wciąganiem pacjentów, którzy ze względu na narażenie chorobowe są najbardziej obciążeni ciężkim przebiegiem czy powikłaniami. Proszę zwrócić uwagę, że rośnie pula szczepień dla dorosłych – pneumokoki, RSV, Covid-19, więc narzędzi, którymi się posługujemy, będzie coraz więcej. Musimy uporządkować system, abyśmy mogli sprawnie z pacjentem pracować i móc się też wymieniać informacjami na co pacjent był już szczepiony, kiedy i w którym punkcie.
Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko: Zgadzam się z tym. Przypomnę tylko, że przeciwwskazania do szczepienia są bardzo nieliczne. Myślenie, że trzeba iść do lekarza, by zakwalifikował do szczepienia ma swoje źródło w standardzie postępowania w pediatrycznym kalendarzu szczepień. Natomiast u dorosłych uważamy, że tylko w wypadku ostrej sytuacja czy infekcji, zaostrzenia choroby przewlekłej ma to znaczenie. Bardzo doskwiera nam brak danych. Również w rozmowach z decydentami. W tym roku w Instytucie zaczynamy je zbierać, weszliśmy do programu europejskiego dotyczącego ciężkich przebiegów, zakażenia, hospitalizacji, zgonów w związku z zakażeniem wirusem grypy, RSV, Covid-19. Mam nadzieję, że program ten pozwoli nam wejść na stałe z mocną informacją dla Polski.
Dziękuję za spotkanie. I mimo trudnej drogi do szczepienia, zachęcamy do szczepień. Mamy nadzieję, że problemy związane z dostępnością do szczepień w aptekach zostaną rozwiązane.
