Flozyny, czyli inhibitory SGLT2, są game changer’em. To leki, na które nefrolodzy czekali. Dodane do podstawowej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron wydłużają życie pacjentom o ponad 1/3. Nefrolodzy nie mieli od dawna tego rodzaju asortymentu terapeutycznego. Co więcej, są to leki działające na różnym etapie przewlekłego uszkodzenia nerek, zarówno we wczesnych jak i późnych etapach. Im rzadziej pacjenci wchodzą w słupkową niewydolność nerek, tym rzadziej muszą podejmować leczenie nerkozastępcze. Bądź okres do dojścia do hemodializoterapii, czy dializoterapii otrzewnowej lub przeszczepienia nerki po prostu jest dłuższy. Dla tych pacjentów jest to czas darowany.
Ponieważ flozyny dołączone do podstawowej blokady RAA zmniejszają albuminurię a nawet ją hamują, podane na wczesnych etapach choroby mogą doprowadzać do odwrócenia zmian, które nie utrwaliły się jeszcze w nerkach. Natomiast, redukując albuminurię w późniejszych etapach, wpływają i zasadniczo modyfikują ryzyko sercowo-naczyniowe u tych pacjentów. Bo pacjenci z chorobami nerek nie umierają z powodu mocznicy, tylko na zawały i udary, czyli na powikłania sercowo-naczyniowe. I, niestety, umierają wielokrotnie częściej aniżeli populacja bez przewlekłej choroby nerek.
To bardzo duży problem, bo okazało się, że przewlekła choroba nerek jest epidemią kroczącą za cukrzycą i za nadciśnieniem tętniczym. Są to dwie potężne grupy ryzyka, gdzie przewlekła choroba nerek jest właściwie wpisana w postęp tych chorób, więc kroczy tuż za nimi, a potem dokłada się ze swoimi powikłaniami i rozpoczyna spiralę bardzo niebezpiecznych zdarzeń. Ale grupy ryzyka to także choroby genetyczne, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, cewkowo-śródmiąższowe zapalenia nerek, które często są powikłaniem nawracających infekcji układu moczowego, szereg chorób autoimmunologicznych, jak i hematologicznych. Czyli, grup ryzyka jest sporo.
Niemniej jednak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze spędzają nam, nefrologom, sen z powiek, ponieważ przewlekła choroba nerek jest stanowczo za rzadko wykrywana we wczesnych stadiach. Powinna być znacznie częściej. Bo na 10 osób, które chorują 9 o tym nie wie. Jeśli ktoś nie wie, że ma uszkodzone nerki i powinien na nie uważać, nie stosuje żadnej prewencji. A właśnie flozyny otworzyły tutaj potężne okno na działania profilaktyczne. Jeżeli szybko wykryjemy uszkodzenie nerek, w jakimkolwiek stadium, to jesteśmy w stanie szybciej zadziałać, dzięki czemu pacjent uzyska benefit w postaci darowanych lat życia. Jest więc to efekt, na który nie można przymknąć oczu.
Powinniśmy rozszerzyć działania profilaktyczne i zwiększyć wykrywalność przewlekłej choroby nerek w całym społeczeństwie, dlatego że mamy armamentarium, lek, który możemy ofiarować naszym chorym, który przyczyni się nie tylko do kondycji nerek, ale całego organizmu i, jak wspomniałam, wpłynie na długość życia.
Niestety flozyny nie są wykorzystane szerokim frontem. Chociaż my, nefrolodzy, mamy już pierwszą flozynę w postaci dapagliflozyny, która jest refundowana również we wskazaniach nefrologicznych. Zalecenia refundacyjne są dość proste – musi być GFR poniżej 60 a powyżej 25 i co najmniej czterotygodniowy okres leczenia innym lekiem blokującym układ RAA, bądź też udokumentowane przeciwwskazania do stosowania takiej terapii, i musi być albuminuria. Wpisane zostało, że albuminuria, czyli ACR musi być powyżej 200 miligramów na gram. I jest to pewna skucha. Wydawało się nam, że to takie proste oznaczanie stosunku albuminy do kreatyny w pojedynczej próbce moczu, bo nie wymaga dobowej zbiórki moczu. Ale okazało się, że bardzo to utrudnia przypisywanie flozyn, ponieważ nie każde laboratorium oznacza ACR i nie każda jednostka, nie mówiąc już o POZ, w ogóle wie co to ACR i skieruje pacjenta do laboratorium, które je oznaczy. Okazało się to niestety szlabanem, mechanizmem zaporowym. A można to uprościć przez niewpisywanie liczby do wskazań tej refundacji, tylko zaznaczenie, że musi być albuminuria lub białkomocz. Białkomocz to 80-90 proc. albuminy. Jeśli ktoś ma białkomocz przewlekle, to znaczy, że ma albuminurię. I to wystarczy. Do oznaczenia albuminurii bez liczby wystarczy zwykły test paskowy, który jeśli pokazuje albuminurię na 1+, bądź jest jej ślad, oznacza to, że albuminy w moczu jest 30 miligramów na gram kreatyniny, bądź więcej. I to wystarczy.
Mamy więc lek wydłużający życie pacjentom i staramy się go stosować jak najszerzej. Natomiast ACR, który wydawał się bardzo prostym badaniem, okazał się utrudnieniem w pójściu szeroko z tą terapią. Cały czas także za późno wykrywamy przewlekłą chorobę nerek. Powinna wejść koordynowana opieka nefrologiczna do podstawowej opieki zdrowotnej. To się powoli dzieje, ale za wolno i za wiele osób tracimy. Wielu chorych nie zdąży już skorzystać z tej terapii, część otrzyma ją za późno. Oznaczanie albuminurii w POZ jest dodane do koordynowanej opieki kardiologicznej i diabetologicznej nie obejmie wszystkich pacjentów z przyczyn, o których wspomniałam.
Pamiętajmy, że urodziliśmy się z nerkami dwiema, niektórzy z jedną, możemy mieć chorobę genetyczną, możemy mieć choroby zasadniczo wpływające na pracę nerek. Bez nerek żyć nie można, bo to potężna fabryka. Zarówno układ hormonalny jak i „fabryka”, która wpływa na ciśnienie tętnicze i potężna machina detoksykacyjna. Jeżeli nerka choruje, dochodzi do samozatrucia organizmu. Oczywiście możemy pacjenta dializować rożnymi technikami, zaproponować przeszczepienie nerki (o ile nie ma przeciwwskazań), ale nie wszyscy chorzy staną się beneficjentami tego zabiegu. Nerki należy szanować, oszczędzać i badać profilaktycznie, choć raz w roku. Wystarczy badanie ogólne moczu, kreatynina i policzone EGFR, przydałaby się albuminuria chociażby oznaczona testem paskowym. Ze swojej strony zapewniam, że staramy się by wskazania refundacyjne uprościć, by była albuminuria i białkomocz bez liczb, by w POZ ułatwić badania profilaktyczne. Ułatwiajmy sobie życie – jest test paskowy na albuminurię, który może zrobić każdy w domu, wystarczy go kupić w aptece. Jeżeli test wykaże białkomocz, albuminurię, trzeba się skontaktować z nefrologiem. Wtedy to nefrolog będzie się zastanawiał, czy pacjent jest do pogłębienia diagnostyki czy do flozyny, albo czy powinien otrzymywać rozszerzoną nefroprotekcję lub zupełnie inną terapię, np. immunosupresyjną.
