Medexpress: Czy wybór leczenia adjuwantowego u pacjentek z wczesnym HR-dodatnim/HER2-ujemnym rakiem piersi jest wyzwaniem klinicznym?
Prof. Barbara Radecka: I tak, i nie. Chore na wczesnego hormonozależnego (luminalnego) HER2-ujemnego raka piersi, to bardzo heterogenna grupa. Mamy w niej pacjentki z tzw. dobrymi czynnikami rokowniczymi, dla których wybór terapii uzupełniającej leczenie operacyjne (terapii adjuwantowej) jest dość jasno zdefiniowany w zaleceniach. Mamy tam też chore o szczególnie niekorzystnych czynnikach rokowniczych, dla których staramy się zastosować wszystko, co jest dostępne – tutaj wybór też jest dość jasno opisany. Ale jest też w tej grupie dość sporo pacjentek o ryzyku pośrednim. Te chore są dla nas sporym wyzwaniem. Mowa tu przede wszystkim o pacjentkach, które mają nieliczne przerzuty do pachowych węzłów chłonnych (od 1 do 3) lub takich, które tych przerzutów nie mają, a więc wydawałoby się, że rokowanie jest u nich dobre. Jednak mają one pewne cechy biologiczne raka świadczące o jego agresywności. Stale poszukujemy dobrych kryteriów stratyfikowania ryzyka po to, aby jak najtrafniej dobrać dla tych chorych odpowiednie leczenie.
Medexpress: Jak wygląda proces decyzyjny, który dotyczy włączenia chemioterapii u tej grupy pacjentek?
Prof. Barbara Radecka: Bazujemy na klinicznych czynnikach rokowniczych, do których przede wszystkim należy stan pachowych węzłów chłonnych – czy są w nich przerzuty i jak liczne. Dodatkowym, istotnym czynnikiem klinicznym jest wielkość pierwotnego guza w piersi oraz stopień histologicznej złośliwości (tzw. stopień G). Bierzemy również pod uwagę dodatkowe czynniki, takie jak ekspresja receptorów hormonalnych – czy jest ona wysoka czy niska. W raku hormonozależnym wychodzimy z założenia, że wszystkie pacjentki mają ekspresję receptorów estrogenowych i progesteronowych, ale to, jak jest ona wysoka, również stanowi element decyzyjny przy ewentualnym wdrożeniu chemioterapii. Chcę zaznaczyć, że u chorych na raka luminalnego, hormonozależnego podstawowym leczeniem adjuwantowym jest hormonoterapia. Natomiast u części chorych, które mają niekorzystne czynniki rokownicze, chcemy zastosować chemioterapię po to, aby „podbić moc” leczenia, uchronić jak najwięcej pacjentek przed nawrotem. Trzeba tu podkreślić, że ten nawrót nie jest hipotetyczny. Obserwujemy go u ponad połowy chorych z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi, jest to więc częsta sytuacja kliniczna. Z kolei u chorych z pośrednimi czynnikami rokowniczymi nawroty występują u około 30 procent. Staramy się robić wszystko co możliwe, aby dać tym pacjentkom szansę na długie życie.
Medexpress: Wiemy, że diagnostyka genetyczna odgrywa ogromną rolę w zaprojektowaniu właściwej terapii dla pacjentki z rakiem piersi. Jak Pani ocenia kliniczną przydatność testów wielogenowych?
Prof. Barbara Radecka: Wspomniałam tutaj o czynnikach klinicznych, czyli tych, które mamy zdefiniowane w badaniu histopatologicznym. Natomiast oprócz tego kilku lat temu wprowadzono testy wielogenowe. Oceniamy w nich różne geny związane z ryzykiem nawrotu i progresji choroby. Takich testów jest kilka. Najbardziej popularnym jest test Oncotype Dx, ale są także testy Prosigma, EndoPredict czy PAM50. Testy te oparte są o kilkanaście lub kilkadziesiąt genów i mówią nam o tzw. ryzyku genomowym. Pokazują, czy w guzie występują geny wskazujące na jego szczególnie agresywny przebieg i dużą skłonność do nawrotu oraz proliferacji komórek. Chore, które mają wysokie ryzyko kliniczne, zazwyczaj mają też wysokie ryzyko genomowe. Zaś u tych, które mają niskie ryzyko kliniczne, zwykle występuje również niskie ryzyko genomowe, ale nie zawsze to się pokrywa. Mamy więc też takie pacjentki, które mają niskie lub pośrednie ryzyko kliniczne, a ryzyko genomowe jest u nich wysokie. Wiemy, że takie chore odniosą korzyść z chemioterapii. Przydatność testów genowych może więc być znaczna, ponieważ może wskazać, u której pacjentki z grupy pośredniego ryzyka powinniśmy jednak sięgnąć po chemioterapię, a u której możemy od tego leczenia odstąpić, pozostając tylko przy hormonoterapii.
Medexpress: Czy możemy wskazać grupy chorych, dla których ta technologia, a więc testy typu Oncotype DX, może być najbardziej przydatna?
Prof. Barbara Radecka: Najbardziej jest przydatna dla chorych z tzw. pośredniego ryzyka, a więc wszystkich tych, które mają przerzuty od 1–3 węzłów chłonnych, czyli nieliczne. Także u chorych z cechą N0 (tzn. niemających przerzutów do węzłów chłonnych), ale wykazujących wysokie ryzyko genomowe. Możemy wówczas sięgnąć u nich dodatkowo po chemioterapię, zależnie od wyniku tego genetycznego.
Medexpress: Czy stosując taki test możemy też wskazać pacjentki, którym nie podamy chemioterapii, a które by ją otrzymały, gdyby nie wynik tego testu?
Prof. Barbara Radecka: Tak. Dane z badań klinicznych i z obserwacji w praktyce wskazują, że możemy zmniejszyć zastosowanie chemioterapii pooperacyjnej nawet o 30–40 proc. w różnych grupach chorych. W mojej opinii jest to bardzo znacząca redukcja. Mowa tu o pacjentkach, w przypadku których pomyślelibyśmy (bazując na czynnikach klinicznych), że skoro ryzyko jest niepewne, jest pośrednie, to sięgnijmy po półroczne leczenie chemioterapią. Tymczasem wykonujemy test wielogenowy i widzimy, że ryzyko genomowe jest niskie. Wtedy omawiamy z pacjentką strategię leczenia, wyjaśniamy, że w zasadzie nie mamy argumentów, aby zastosować chemioterapię, bo w świetle współczesnej wiedzy medycznej możemy od niej bezpiecznie odstąpić.
Medexpress: Co oznacza dla pacjentki z wczesnym rakiem piersi możliwość odejścia od chemioterapii w leczeniu adjuwantowym?
Prof. Barbara Radecka: Oznacza uniknięcie kilkumiesięcznego, toksycznego leczenia.
Medexpress: A jak wygląda w Polsce dostępność do testów wielogenowych typu Oncotype DX?
Prof. Barbara Radecka: To nie są testy objęte refundacją. W tej chwili one są opłacane czy współopłacane przez pacjentki. Koszt, jaki ponosi pacjentka, to ok. 7000 zł (tzn. niższy od komercyjnej ceny tego testu). Jest to program firmy dystrybuującej test w Polsce i cena została w taki sposób skalkulowana. Nie jest to objęte refundacją ze środków publicznych. Rozmawiamy z chorymi, które mają pośrednie ryzyko, ale nie ze wszystkimi, bo wiemy, że jest grupa chorych, u których wynik tego testu wiele nie wnosi (na przykład chore, które mają szczególnie niekorzystne kliniczne czynniki rokownicze, dużo przerzutów do pachowych węzłów chłonnych). U nich wykonywanie tego testu nie ma sensu. Natomiast u chorych pośredniego ryzyka, jeśli są wątpliwości, czy wynik klinicznych czynników rokowniczy jest jednoznaczny, możemy zaproponować test. Test wykonuje się z tkanki guza, którą wysyła się do firmy realizującej badanie. Informacja o cenie testu jest oczywiście przekazywana chorym. Część z nich decyduje się na nie, ale dla niektórych cena 7 tys. zł jest sporym ograniczeniem.
