W debacie udział wzięli:
Dr hab. n. med. Jarosław Pinkas, główny inspektor sanitarny
Zofia Małas, prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych
Dr n. med. Agnieszka Pacyk, adiunkt w Zakładzie Stomatologii Ogólnej UM w Łodzi
Mec. Mateusz Mądry, Kancelaria Domański Zakrzewski Palinka
Iwona Schymalla: Kiedy wgłębiamy się w analizę raportów dotyczących zranień i zakłuć, to wydaje się, że Główny Inspektor Sanitarny przez ostatnie lata stał na uboczu tego problemu. Dlaczego tak się działo? Wydawało by się, że to właśnie GIS jest miejscem, w którym powinna istnieć kontrola takich zdarzeń.
Jarosław Pinkas: Powinniśmy mieć kontrolę i wkrótce będziemy ją mieli, dlatego że wiele musi się zmienić w tym zakresie. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 czerwca 2013 roku dotyczące właśnie tego zagadnienia właściwie zrzucało odpowiedzialność tylko na zakłady pracy i na osoby odpowiedzialne za bezpieczeństwo i higienę pracy. Mówię „zrzucało”, bo oczywiście jest to odpowiedzialność każdego pracownika i obowiązek pracodawcy, aby zabezpieczyć odpowiednie struktury, które powinny nadzorować, by takie rzeczy jak zakłucia się nie zdarzały. Ale to także kwestia edukacji. I myślę, że tu GIS powinien zająć istotne miejsce, podobnie jak wszystkie osoby odpowiedzialne za stan sanitarno-epidemiologiczny zakładu pracy. Za procedury powinna odpowiadać pielęgniarka epidemiologiczna. Zespoły pracujące w szpitalach, powinny analizować sytuację i wydawać rekomendacje dyrektorom placówek leczniczych, żeby pewne rzeczy poprawić. Powinny także móc ingerować w zakupy, które są niezwykle istotne, żeby personel był jeszcze bardziej bezpieczny. Zmieniają się technologie, one są coraz bardziej skuteczne, np. odpowiednie strzykawki. Edukacja dotycząca unikania powtórnego nakładania osłonki na igłę po wykonaniu iniekcji jest bardzo ważna. Trzeba to wyćwiczyć, by było czymś naturalnym i płynącym z nawyku. To jest duży problem.
I.S.: Nie znamy skali tego zjawiska, ponieważ jest problem z rejestrem.
Jarosław Pinkas: Mamy oczywiście problem z rejestrem, natomiast mamy też wiedzę, że nie raportujemy. Sam personel placówek leczniczych nie zawsze zgłasza takie zdarzenia. Czasami dlatego, że popełnia błąd, więc nie chce się do niego przyznać, a czasami po prostu zwyczajnie o tym zapomina. A to powinno być zgłaszane. I to także jest kwestia wiedzy jak to jest ważne, chociażby ze względu na postępowanie poekspozycyjne po zranieniu, zakażeniu, a także jeśli chodzi o różnego rodzaju procesy odszkodowawcze.
I.S.: Jeśli mówimy o ryzyku zakłuć i zranień to przede wszystkim są na nie narażone pielęgniarki i lekarze, ale także personel w gabinetach stomatologicznych. Pani Prezes Zofia Małas ma dane, one są zastraszające. Dlaczego tak się dzieje?
Zofia Małas: W polskim systemie ochrony zdrowia 60 procent personelu to pielęgniarki. W związku z tym jest to największa grupa ponosząca ryzyko zakłucia się. Mamy dane, oficjalne i nieoficjalne (przeprowadzonych jest sporo raportów, badań, ankiet), że tak naprawdę w roku co druga pielęgniarka ulega zakłuciu. To bardzo dużo. Mamy 260 tysięcy pielęgniarek i położnych, to znaczy, że ponad 100 tysięcy z nich ulega zakłuciu. I znamy tego przyczyny.
I.S.: Zbyt mało pielęgniarek i zbyt dużo pracy.
Zofia Małas: To jeden z powodów. Drugą bardzo ważną przyczyną jest praca zmianowa, gdzie kondycja podczas pracy w nocy spada. Mamy badania potwierdzające, że w nocy jest więcej ekspozycji na zakłucia. Kolejnym powodem jest zatrudnienie w więcej niż w jednym miejscu. To sprawia, że pielęgniarki nie wypoczywają tak jak trzeba. Badania pokazały, że tam gdzie położony jest nacisk na edukację, jest ona systematyczna, zmniejsza się ryzyko zakłuć. Tu ważna jest świadomość i pełna kontrola. Ludzka natura jest taka, że wpadamy w rutynę. Dlatego należałoby systematycznie, jak mantrę, powtarzać o ryzyku zakłucia. Na pewno dałoby to efekt.
I.S.: Zdaje się, że często też dochodzi do zakłuć i zranień w gabinetach stomatologicznych, to także dotyczy asystentek. Jak to wygląda? Czy Państwo też mają informacje o skali zjawiska?
Agnieszka Pacyk: Skali zjawiska nie znamy, ale prawdopodobieństwo wystąpienia takiej sytuacji jest w stomatologii bardzo wysokie, ponieważ do każdego zabiegu stosujemy znieczulenie miejscowe. W związku z tym iniekcje są wykonywane wielokrotnie. Nie tylko lekarz może ulec zranieniu, ale też asysta, higienistki na różnych etapach pracy z ostrym narzędziem. My wykonując tę procedurę, a potem higienistki przygotowujące sprzęt do utylizacji. To również niebezpieczny moment, który może skutkować ekspozycją na zakłucie. Niewątpliwie w stomatologii mamy możliwości zabezpieczenia się. I w aktualnych podręcznikach dotyczących kwestii znieczulenia miejscowego, podawane są rozwiązania, które moglibyśmy zastosować. Mnie osobiście napawa również niepokojem sytuacja kontaktu z ampułką, którą lekarz, student musi przełamać, aby pobrać środek znieczulający. To jest też kwestia nakładania nakładki, którą również można się zranić. A te ampułki są wciąż stosowane w ramach kontraktu z NFZ. Nie ulega wątpliwości, że są tańszym rozwiązaniem, ale to nie znaczy, że powinny egzystować skoro mamy rozwiązanie bezpieczniejsze.
I.S: Będziemy jeszcze o tych bezpieczniejszych rozwiązaniach mówić. Ale barierą jest też brak wiedzy wśród lekarzy, także lekarzy stomatologów, że takie rozwiązania istnieją, oraz wśród zarządzających placówkami medycznymi, że zakup takich urządzeń minimalizowałby ryzyko. Istnieją już rozwiązania prawne. Panie Mecenasie mamy dyrektywę UE z roku 2010, która nakłada na właścicieli, kierowników placówek medycznych obowiązek zapewnienia personelowi odpowiednich narzędzi i innych środków ochrony, które będą chroniły go przed zranieniem. Jak jest z realizacją tej dyrektywy?
Mateusz Mądry: Tak, to jest dyrektywa, która, można powiedzieć, świętuje dziesięciolecie, więc może to dobry czas na jej podsumowanie. Zacząłbym od tego, że jest ona dosyć ogólna. Jest to dyrektywa starego typu, która de facto zobowiązuje państwa członkowskie do tego, żeby zapewnić ochronę personelowi medycznemu. Pojawia się w niej dużo ogólnych stwierdzeń, które powinny być później uszczegółowione na poziomie prawa krajowego. I faktycznie w 2013 roku przyjęliśmy w randze rozporządzenia przepisy, które implementują tę dyrektywę, ale one w dużej mierze powtarzają na dużym stopniu ogólności zalecenia, zasady, co personel medyczny powinien robić i jak należy zapewnić bezpieczeństwo w zakresie zakłuć i zranień. To jest też powodem tego, że trudno jest mówić, kiedy możemy rozliczyć podmiot leczniczy z tego, czy spełnił ten obowiązek dobrze, świetnie, gorzej, albo w ogóle. Podmioty działalności leczniczej zobowiązane są do przeprowadzenia pewnych procedur. Jeżeli procedura zaczyna się od oceny ryzyka i zostały przeprowadzone różnego rodzaju raporty, to ten obowiązek został spełniony. Wtedy możemy powiedzieć: tak, został nałożony obowiązek, my go spełniliśmy. W praktyce ma to małe znaczenie, bo nie ma skutecznych instrumentów prawnych zachęcających albo wymuszających na podmiotach leczniczych korzystania z bezpiecznego sprzętu, a wiadomo, że jest on po prostu droższy. Zawsze więc ktoś kto kieruje szpitalem, będzie chciał korzystać ze sprzętu, którzy jest tańszy.
I.S.: I właśnie, aż się prosi, by Główny Inspektor Sanitarny miał narzędzia, które mogłyby pomagać w realizacji procedur związanych z implementacją tej dyrektywy unijnej.
Jarosław Pinkas: Myślę, że takie narzędzia za chwilę dostaniemy. Wiem, że są prace w resorcie zdrowia, by stworzyć rekomendacje albo rozporządzenie dotyczące tego zagadnienia. I z całą pewnością inspekcja sanitarna będzie tutaj skuteczna. To jest nasza rola – dbanie o bezpieczeństwo personelu. Oczywiście wiemy, jakie są implikacje. To są różnego rodzaju problemy związane z kosztami w opiece zdrowotnej (leczenie chociażby wirusowych zapaleń wątroby, także HIV). To są dziesiątki zdarzeń, których można uniknąć za pomocą bardzo racjonalnego postępowania. Potrafimy dziś szkolić, przygotować materiały edukacyjne i chętnie tym się zajmiemy.
I.S.: Pani Prezes wspomniała w swojej wypowiedzi, że bardzo istotne jest, by pielęgniarki, położne miały dostęp do nowych technologii, które zabezpieczą je w pracy i zapewnią higienę pracy. Jak Pani ocenia w tej chwili dostęp do takich narzędzi? Czy pielęgniarki czują się bezpieczne? Czy dużo jest raportowanych przypadków, kiedy te procedury jednak nie są dopełniane?
Zofia Małas: Myślę, że dużo jest jeszcze miejsc, gdzie ten temat jest traktowany po macoszemu. Problem polega na tym, że nawet jeśli pielęgniarka epidemiologiczna wnosi do pracodawcy propozycje zakupu sprzętu w przetargu, przedstawia kalkulację cenową, argumentuje merytorycznie choćby w kwestii skutków procedury poekspozycyjnej, to on z powodu innych wydatków nie traktuje tego priorytetowo. Oczywiście, podstawowy sprzęt, który zabezpiecza, chociażby twarde pudełka na odpad medyczny poinfekcyjny, są obowiązkowe. Rzeczywiście, widzimy je wszędzie. I jak powiedziałam wcześniej, tu ważna jest świadomość, w rutynę niestety się wpada. Potem okazuje się, że pani sprzątająca się zakuła, bo igła z worka wystawała.
I.S.: Czy istnieje dziś dostęp do nowoczesnych technologii, które zapobiegają zranieniom ostrymi narzędziami w stomatologii w Polsce?
Agnieszka Pacyk: W stomatologii rzeczywiście mamy już od wielu lat takie rozwiązania. Natomiast mam wrażenie, że w Polsce nie wszyscy je znają. Tę opinię opieram na kontaktach z lekarzami, ponieważ prowadzę szkolenia z zakresu technik wykonywania znieczulenia miejscowego. Rzeczywiście, niektórzy lekarze czują się nawet zaskoczeni tym rozporządzeniem, że nie wolno nam nakładać nakładki. Ta informacja więc nie dociera do nich. To jest zaskakujące. W stomatologii mamy system karpul (specjalnych strzykawek), które w wersji prymitywnej budzą grozę, bo są metalowe i duże. Pacjenci mający dentofobię jeszcze bardziej się boją, a nowsze rozwiązania połączone z igłą wyglądają zupełnie inaczej. Specyfika wykonywania znieczulenia miejscowego w stomatologii zakłada, że w niektórych procedurach dosyć często musimy dodać środek znieczulający. Jest więc to dla nas moment newralgiczny, gdzie nie wiemy co zrobić ze strzykawką. Próbujemy ją odłożyć, a niezabezpieczona igła nie może być odłożona. Natomiast w nowszych rozwiązaniach możemy igłę specjalną tulejką zabezpieczyć i bezpiecznie odłożyć. A na końcu zabiegu, kiedy już mamy pewność, że nie będziemy j kontynuować znieczulenia, zablokować. Także asysta nie ma szans się skaleczyć. Natomiast, rzeczywiście to jest dedykowane stomatologii.
I.S.: Tu znowu pojawia się kwestia edukacji, wiedzy, że takie urządzenia są.
Agnieszka Pacyk: Ja się cieszę, że uczelnie się tym zainteresowały, więc możemy mieć pewność, że młode pokolenie będzie je znało i potem, od ich indywidualnych decyzji, zależeć będzie czy będą je stosować.
I.S.: Poza utratą zdrowia konsekwencją zakłuć i zranień w gabinecie zabiegowym są konsekwencje prawne. Na to też musimy zwrócić uwagę.
Mateusz Mądry: Absolutnie. Zacząłbym od administracyjnych konsekwencji prawnych, co też pokaże, że obecny system rozpisany w rozporządzeniu i innych przepisach jest nieidealny. Jeżeli pracownik się skaleczy, zrani, to w najgorszym wypadku, po pierwsze musi zgłosić to do rejestru zakłuć i zranień, również musi zgłosić to zdarzenie na podstawie ustawy o przeciwdziałaniu zakażeniom, chorobom zakaźnym i również zgłosić jako wypadek przy pracy, bo jest to kwalifikowane jako wypadek przy pracy, niezależnie od tego jak jest groźne. Czyli mamy już obowiązek wypełnienia trzech formularzy. No i to jest ten obowiązek prawny wewnętrzny. Natomiast dużo poważniejsze obowiązki związane są potencjalnie z odszkodowaniem, ponieważ gdy pacjent zostanie zraniony podczas wykonywania zabiegu, to pojawia się kwestia odpowiedzialności lekarza, pielęgniarki, ośrodka, w którym on jest leczony. Jeżeli (odpukać) dojdzie do utraty zdrowia i np. do zakażenia chorobą zakaźną, to w najgorszym wypadku może się skończyć obowiązkiem odszkodowawczym, który będzie ciążył na lekarzu albo ośrodku nawet przez całe życie - jeżeli uszczerbek na zdrowiu trwa całe życie. Jako pacjenci mamy prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wykonanej z należytą starannością, odpowiednimi przepisami, stąd jeżeli tutaj dochodzi do uchybień, to potencjalnie lekarz i pielęgniarka, którzy z jednej strony są narażeni na ryzyko utraty zdrowia, z drugiej strony są także narażeni na ryzyko zewnętrzne, odszkodowawcze wobec pacjentów.
I.S.: Wiem, że dla Pana Ministra kwestia edukacji jest niezwykle istotna. Epidemia koronawirusa pokazała nam, że potrafiliśmy się nauczyć myć ręce i że jesteśmy odpowiedzialnym społeczeństwem. I tu jest też potrzeba takiego apelu. Jak edukować mądrze i jak to zaplanować, żeby ci co zarządzają gabinetami, placówkami medycznymi lepiej wykorzystywali zalecenia i procedury bezpieczeństwa? Jak edukować personel medyczny, byśmy mieli coraz rzadziej do czynienia z tymi sytuacjami?
Jarosław Pinkas: Szkolenie powinno być systematyczne. To nie może być jednorazowe wydarzenie, odfajkowane i z głowy np. przy przyjęciu pracownika do pracy. Z reguły wtedy odbywają się takie szkolenia. To musi być stale robione, raz na kwartał czy na pół roku. Znacznie częściej niż raz do roku. Są nowe technologie, mamy coraz lepsze doświadczenia, możemy uczyć się na błędach, bo one będą i trzeba po prostu wyciągać wnioski. I powtarzać, powtarzać, powtarzać.
Zofia Małas: Jako Naczelna Rada Okręgowej Izby staramy się robić konferencje tematyczne. W ostatnim czasie mieliśmy temat zdarzeń niepożądanych, w tym zakłuć w pracy pielęgniarki i położnej. Wydajemy specjalne zeszyty. Uważam, że jeżeli nie będziemy przypominać systematycznie jak ważny jest to problem, to nie będziemy mieli oczekiwanych efektów. Chciałabym też powiedzieć o zgłaszaniu zakłuć, bo wiem jest w innych krajach. Tam każde zakłucie jest raportowane. Pracownik nie boi się zgłosić, że przez nieuwagę czy zmęczenie to się stało. Jest obowiązkowe szkolenie danego oddziału czy komórki organizacyjnej szpitala. I to jest bardzo fajne, bo mówi się wtedy w jakich okolicznościach się zakułam. Najlepiej jest przeprowadzać takie szkolenie z autopsji. Wydarzyło się zakłucie, ponieważ byłam zmęczona, bo druga osoba położyła igłę w nie tym miejscu, w którym ona powinna być, itp. Trzeba uczulać na ponowne zakładanie nakładek, bo to w 60-70 procentach, jak wiemy z naszych badań, jest przyczyną zakłuć.
I.S.: Pani Doktor powiedziała o edukacji młodych lekarzy, studentów. To wydaje się być dobrym punktem wyjścia do zmiany podejścia.
Agnieszka Pacyk: Tak, bo na uniwersytecie medycznym to studenci wykonują zabiegi. Oni już od początku muszą mieć wdrożone procedury. I tu też może dojść do sytuacji, kiedy student ulegnie zakłuciu. Wtedy tworzymy indywidualną kartę ekspozycji zawodowej. I oczywiście, szkolenia całego personelu, jak to Pani Prezes powiedziała, są zaimplementowane niezwłocznie. My w gabinetach indywidualnych mamy np. obowiązek tworzenia co 6 miesięcy raportu kontroli wewnętrznej, gdzie powinna być informacja o tym jak zabezpieczamy się przed takimi wydarzeniami i jakie są tutaj zastosowane środki zapobiegawcze.
Zofia Małas: W badaniach jakie robiliśmy wśród studentów wyszło nam, że im młodszy personel, tym mniej zakłuć. Czyli coś w tym jest, że jeszcze ze szkoły przenosi się nawyki prawidłowe, a później to już niestety… rutyna.
I.S.: Rejestrowanie tych zdarzeń to jest punkt wyjścia do zdobywania wiedzy, która pozwoli zmieniać procedury i udoskonalać je.
Mateusz Mądry: Myślę, że wszyscy się zgadzamy, i to chyba wybrzmiało w każdej wypowiedzi, że do końca nie wiemy ile jest takich zdarzeń. I żeby dojść do istoty problemu, musimy dobrze zewidencjonować przypadki. Myślę, że pierwszym krokiem byłoby stworzenie dobrego sytemu raportowania, nie trzech różnych ścieżek, ale jednego formularza. I najlepiej gdyby był to rejestr elektroniczny, ponieważ zebranie danych w jednym miejscu dałoby nam pełen obraz sytuacji i później możliwość wdrożenia kolejnych działań.
I.S.: To już jest wsparcie Ministra Pinkasa.
Jarosław Pinkas: Oczywiście.
I.S.: Bardzo Państwu dziękuję.
