Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych u obu płci. Jedynie 15-20 proc. chorych jest diagnozowanych w fazie wczesnej. 80 proc. to już chorzy z nie najlepszym rokowaniem. Co daje nam wczesne rozpoznanie i co mogłoby sprawić, żeby wczesnych rozpoznań było jak najwięcej?
Wczesne rozpoznanie daje nam możliwość albo trwałego wyleczenia, albo uzyskania bardzo długiego okresu wolnego od choroby. Problem polega na tym, że trudno znaleźć pacjentów na tym etapie. W większości to przypadkowe wykrycia, a nie rutynowa praktyka, ale podejmowane są działania, by zwiększyć liczbę tak diagnozowanych pacjentów. Wczesne wykrycie daje nam możliwość usunięcia ogniska nowotworowego i choroba da pacjentowi spokój na długie lata, jeśli nie na całe życie.
Wczesne rozpoznanie dziś w większości przypadków uzyskujemy dzięki temu, że pacjentów z grupy najwyższego ryzyka, czyli tych, którzy palili przez wiele lat poddajemy stałemu nadzorowi. Wygląda to trochę inaczej, niż w innych badaniach screeningowych. Na przykład w mammografii, badaniu cytologicznym w kierunku raka szyjki macicy czy w kolonoskopii, jedno badanie jest zamkniętym rezultatem. W przypadku nowotworów płuca, w dużej mierze istotą jest nadzorowanie pacjenta. Pierwsze badanie daje czasami rezultat w postaci znalezienia wymagającego diagnostyki guzka. Na przestrzeni życia u pacjenta pojawia się więcej takich guzków. Obserwacja polega na tym, że jeśli na jednym badaniu widzimy jakąś zmianę w płucach, robimy za rok kolejne badanie rutynowe i patrzymy, co się z tym guzkiem dzieje. Jeśli się powiększa, to podejrzewamy, że może się z niego rozwinąć rak i należy go poddać diagnostyce. Badanie screeningowe raka płuca nie opiera się więc na jednorazowym zgłaszaniu się, tylko na prowadzeniu pacjenta kolejnymi rundami i analizowaniu zmian zachodzących w płucach. Dlatego potrzebny jest cały program.
Jaki stosuje się schemat działania, jeśli doszło już do wykrycia wczesnego niedrobnokomorkowego raka płuca?
Bardzo trudno jest wykryć niedrobnokomorkowego raka płuca na wczesnym etapie. Najczęściej wykrywamy niewielki guzek w płucach, wielkości 1-1,5 cm, który jest podejrzany. Często trudno jest pobrać z niego jakąś próbkę. Techniki biopsyjne położonych głęboko guzków są dość trudne. Jeśli guzek jest położony płytko, tuż za ścianą klatki piersiowej, to czasem udaje się dokonać biopsji. W większości sytuacji badanie bronchoskopowe będzie jednak bezzmianowe i guzek będzie trudno dostępny dla biopsji. Powoli rozwija się technika bronchonawigacji, ale jest ona dość droga i nie znajduje się w katalogu procedur finansowanych z Narodowego Funduszu Zdrowia. Dzięki niej moglibyśmy przedoperacyjnie zdiagnozować taki guzek.
Dziś jest tak, że po zlokalizowaniu podejrzanej zmiany kierujemy pacjenta na badanie PET-TK, które przy guzkach około centymetrowych i większych może na podstawie analizy metabolizmu glukozy określić, czy mają one podejrzany charakter. Jeśli tak jest, pacjent trafia na oddział chirurgii klatki piersiowej, gdzie śródoperacyjnie dokonuje się usunięcia danego guzka i poddania go badaniu. Jeśli takie badanie wykaże, że guzek jest nowotworowy, poszerza się zabieg do usunięcia płata płuca i węzłów chłonnych śródpiersia, określonych protokołem.
Jak wygląda leczenie uzupełniające i jaką rolę może w nim odgrywać immunoterapia?
Immunoterapia dziś ma zastosowanie u pacjentów powyżej drugiego stopnia zaawansowania. W stopniu pierwszym na tę chwilę immunoterapia nie została zarejestrowana. Jedynym sposobem leczenia jest przeprowadzenie badania genetycznego komórek rakowych i ocena pod względem możliwości leczenia celowanego. Taka terapia uzupełniająca jest zarejestrowana dla guzków powyżej 3 cm. Ponad 20 lat temu na komórkach nowotworowych stwierdzono obecność receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR – przyp. red.). Na skutek badań molekularnych okazało się, że w grupie chorych u około 10 proc. pacjentów rasy kaukaskiej i u około 40 proc. pacjentów rasy azjatyckiej, gen dla tego receptoru jest zmieniony i występuje w nowotworze w formie aktywnej, czyli jest przez cały czas pobudzony. Zsyntetyzowano leki, które blokują działanie zmienionego receptora i progresję choroby. Tego typu leki stosowaliśmy u pacjentów z przerzutami, ale z uwagi na to, że dawały one znaczną poprawę i wielomiesięczne, a czasem wieloletnie remisje, podjęto próbę zastosowania tego typu leczenia u pacjentów bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, jeśli w materiale pooperacyjnym stwierdzimy tę mutację genu dla naskórkowego czynnika wzrostu. W ten sposób dziś przez 3 lata podajemy leki celowane, opóźniając nawrót choroby u znaczącej grupy chorych. Po raz pierwszy udało się uzyskać efekt poprawy u pacjentów w I stopniu zaawansowania. W stopniu Ib uzyskano też statystycznie znamienne wyniki wydłużenia czasu wolnego od choroby.
Wyniki badań wskazują, że substancja, jaką jest atezolizumab znacznie poprawia wyniki leczenia w porównaniu do samej chemioterapii.
Atezolizumab zastosowano w próbie klinicznej, polegającej na tym, że u pacjentów, którzy otrzymali standardowe leczenie chemioterapią pooperacyjną losowo stosowano roczne leczenie tą immunoterapią. Okazało się, że u pacjentów, zwłaszcza w II i III stopniu zaawanasowania dochodzi do wydłużenia czasu wolnego od choroby. Efektywność tego leczenia była istotnie związana z oceną ekspresji receptora dla programowanej śmierci – PD-L1. W toku badania immunoterapii stwierdzono, że pacjenci reagują na nią tym lepiej, im wyższa jest ekspresja. W praktyce: wycięty guz analizujemy pod mikroskopem i stwierdzamy, że to rak. Potem analizujemy go molekularnie i stwierdzamy, czy pojawia się mutacja dla EGFR i jeśli jej nie ma, to sprawdzamy ekspresję liganda dla PD-L1. Jeśli jest wysoka, to efektywność immunoterapii w zapobieganiu nawrotu choroby będzie większa.
Jak wygląda dostępność tej terapii w Europie i w Polsce?
To zależy od kraju i od systemu refundacji. W Europie terapia jest już zarejestrowana i część krajów działa tak, że jeśli jakaś terapia przejdzie rejestrację ogólnoeuropejską, to od razu staje się ona dostępna. Tak jest w Niemczech czy Hiszpanii. W Polsce system działa tak, że w momencie rejestracji danego leku można złożyć wniosek refundacyjny, który przechodzi ocenę efektywności w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Po wydaniu pozytywnej opinii składany jest wniosek o objęcie leczenia programem lekowym. Sam atezolizumab na co dzień jest używany w leczeniu zaawansowanej choroby niedrobnokomórkowego raka płuca, jak i zaawansowanej choroby drobnokomórkowego raka płuca.
Rozszerzenie wskazania refundacyjnego jest jednak jeszcze w procesie?
Tak, lek znajduje się w ocenie AOTMiT. Dziś takie leczenie pacjent musiałby opłacić z własnej kieszeni, a to koszt około 100 tys. złotych.
Dziękuję za rozmowę.
