Rozmowa z dr Fatimą Cardoso, kierownikiem Breast Unit w Champalimaud Clinical Center w Lizbonie w Portugalii oraz dr hab. n. med. Barbarą Radecką z Kliniki Onkologii Opolskiego Centrum Onkologii i Uniwersytetu Opolskiego.
Redakcja: Rak piersi jest najczęściej występującą chorobą nowotworową u kobiet, ale wciąż mało mówi się o jego postaci zaawansowanej i statystykach związanych z tą postacią. Jak to wygląda na świecie i w Europie?
Dr Fatima Cardoso: Rzeczywiście, brak danych dotyczących przerzutowego raka piersi to problem, który występuje na całym świecie. Dzieje się tak dlatego, że większość krajowych rejestrów nie rejestruje nawrotów choroby, a jedynie liczbę zdiagnozowanych przypadków oraz liczbę zgonów. Obecnie, w zdecydowanej większości krajów nie wiemy więc dokładnie, ile pacjentek żyje z przerzutowym rakiem piersi, a większość danych, które posiadamy dotyczy przypadków, kiedy przerzuty stwierdzone są już w chwili rozpoznania. Stąd właśnie, ważnym celem ABC Global Alliance [globalnego sojuszu na rzecz zaawansowanego raka piersi – przy. red.] jest zmiana tego stanu rzeczy. Współpracujemy z IARC [International Agency for Research on Cancer – przy. red.], aby zmienić sposób tworzenia tych rejestrów.
Redakcja: Czy widzi Pani zmianę w podejściu kobiet do tematu raka piersi? Czy obecne jest w nich przekonanie, że „lepiej nie wiedzieć”, czy raczej badają się regularnie, bo są świadome zagrożenia i przede wszystkim tego, że im wcześniej wykryty nowotwór tym większa szansa na wyleczenie?
Dr Fatima Cardoso: Cóż, myślę, że wiele się zmieniło na świecie w kwestii raka piersi i coraz więcej kobiet jest świadomych znaczenia wczesnej diagnozy i badań przesiewowych. Ale oczywiście wciąż jest jeszcze wiele do zrobienia w tym obszarze. Nie znam dokładnie sytuacji w Polsce, ale myślę, że podnoszenie świadomości i uczenie kobiet o znaczeniu wczesnej diagnostyki powinny być kluczowymi elementami polityki zdrowotnej w każdym kraju.
Redakcja: Jak to wygląda wśród Polek? Jak dużo przypadków raka piersi diagnozowanych jest od razu w stadium zaawansowanym? Czy ta liczba raczej wzrasta czy raczej maleje i jakie mogą być tego powody?
Dr Barbara Radecka: Szacuje się, że raka piersi z przerzutami odległymi rozpoznajemy w ok. 7-10% przypadków i ten odsetek jest nieco wyższy niż w krajach zachodnich Natomiast oczywiście dużym problemem - o czym wspominała dr Cardoso - jest brak danych dotyczących nawrotowych raków piersi. Według różnych kohort jest to około 30% chorych, aczkolwiek odsetek ten jest różny w różnych podtypach raka. Zatem rzeczywiste określenie populacji, która żyje z zaawansowanym rakiem piersi jest bardzo trudne. Czy ten odsetek się zwiększa? Generalnie, na przestrzeni kilkudziesięciu lat ten odsetek się zmniejsza, ale ten trend został znacząco zachwiany w okresie pandemii. W tym czasie wykonano zdecydowanie mniej badań przesiewowych i ta dwuletnia przerwa spowodowała, że znów pojawiło się więcej kobiet z rakami zaawansowanymi miejscowo, a także przerzutami do odległych narządów. Wszyscy mamy nadzieję, że ten trend będzie się odwracał, zwłaszcza że poziom świadomości wyraźnie się zwiększa. Jeżeli powrócimy do działań popularyzujących badania przesiewowe, które zostały wcześniej wprowadzone - to mam nadzieję, że statystyki znów będą korzystniejsze. Obserwując poziom świadomości kobiet na przestrzeni swojego życia zawodowego, widzę jak znacząco się on zmienił. Dzieje się tak również za sprawą mediów i mądrych kampanii edukacyjnych, czyli wiedzy, która pojawia się w przestrzeni publicznej – w kolorowych magazynach, serialach, czy artykułach popularnonaukowych. Pod tym względem dostrzegam szereg pozytywnych zmian. Natomiast całkowicie zgadzam się z tym, co powiedziała pani doktor Cardoso, że ciągle jest bardzo dużo do zrobienia i polityka zdrowotna każdego kraju powinna zmierzać w tym kierunku, aby wykonywać więcej badań przesiewowych. Jedynie one są gwarantem rozpoznawania raka we wczesnym stopniu.
Dr Fatima Cardoso: Myślę, że w związku z pandemią koronawirusa na całym świecie obserwowaliśmy wzrost wykrywania chorób w stadium zaawansowanym. Działo się tak w związku z brakiem programów przesiewowych i brakiem wczesnej diagnostyki. Ludzie albo bali się iść do szpitala, albo szpitale nie przyjmowały pacjentów z rakiem. To były bardzo poważne, wręcz katastrofalne konsekwencje COVID-19. Profesor Radecka mówi o sytuacji w Polsce, ale widzieliśmy to również w Portugalii i w wielu innych krajach na świecie.
Redakcja: Statystyki pokazują, że najwięcej zachorowań jest wśród kobiet 50+, ale mówi się, że coraz częściej chorują też kobiety młodsze? Czy to jest prawda i jeśli tak, to z czego to wynika?
Dr Barbara Radecka: Oczywiście najwięcej rozpoznań raka piersi ma wciąż miejsce pomiędzy 50. a 69. rokiem życia. Badania przesiewowe kierowane są właśnie do tej grupy wiekowej, ponieważ tu prawdopodobieństwo, że przyniosą one korzyści w postaci wczesnych rozpoznań jest największe. Natomiast rzeczywiście obserwujemy wzrost zachorowań wśród kobiet przed 50. a nawet przed 40. rokiem życia. To zjawisko nie ma jednak jednej, konkretnej przyczyny. Wiemy, że w pewnym stopniu jest to spowodowane wydłużeniem okresu ekspozycji organizmu kobiety na estrogeny. Faktem jest, że kolejne pokolenia to kobiety, które coraz wcześniej doświadczają pierwszej miesiączki, że wiele kobiet decyduje się na późne, a nawet bardzo późne macierzyństwo, a to elementy, które mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi. Wiemy również, że elementem ochronnym jest karmienie piersią przez okres około roku, co też nie zawsze jest popularne. A zatem to zjawisko nie ma jednej przyczyny, natomiast w większości krajów na świecie jest obserwowany powolny wzrost zachorowalności na raka piersi w młodszych kategoriach wiekowych.
Dr Fatima Cardoso: Co ciekawe, w większości krajów nie odnotowuje się raczej wzrostu liczby zachorowań na raka piersi wśród młodszych kobiet. Przynajmniej nie pokazują tego rejestry chorych, więc albo brakuje nam w nich jakichś danych, albo dzieje się coś, czego nie do końca rozumiemy. Osobiście mam takie samo wrażenie jak profesor Radecka, że wzrost liczby rozpoznań raka piersi u kobiet przed 50. rokiem życia się zwiększa, ale faktem jest, że statystyki tego nie mówią i nie bardzo rozumiemy dlaczego. Być może jest to tylko kwestia przesunięcia pewnych proporcji. Na co dzień widzę jednak więcej młodszych kobiet niż wcześniej.
Redakcja: Jak się zmieniło podejście do leczenia zaawansowanego raka piersi na przestrzeni ostatnich lat?
Dr Fatima Cardoso: W ostatnich latach nacisk w zakresie leczenia zaawansowanego raka piersi został położony na próby opracowania bardziej ukierunkowanych terapii, mając nadzieję, że będą one miały większą skuteczność i lepszy profil bezpieczeństwa. Czasami udawało się to osiągnąć, choć nie zawsze. Najważniejsze jest jednak to, że w końcu udało się znaleźć sposób na poprawę przeżycia w dwóch z trzech podtypów biologicznych raka piersi. I nie mówię tutaj o przeżyciu tylko bez progresji, ale również ogólnym przeżyciu. Mam nadzieję, że wkrótce ta zmiana, czyli wydłużenie przeżycia, będzie dotyczyło także podtypu potrójnie ujemnego.
Redakcja: Jakie są najnowsze wytyczne ESMO odnośnie leczenia pacjentek z zaawansowanym HR+ HER2- rakiem piersi?
Dr Fatima Cardoso: W tym miejscu muszę powiedzieć bardzo ważną rzecz. Niestety ESMO (European Society for Medical Oncology – przyp. red.) zdecydowało o porzuceniu wysiłku tworzenia jednego zestawu wytycznych dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi wspólnie z ABC Global Alliance i proponuje odrębne wytyczne. Osobiście bardzo żałuję tej decyzji, zwłaszcza że wcześniej przez długie lata walczyłam o to, aby cała społeczność mówiła jednym głosem o zaawansowanym raku piersi. Moim celem było, abyśmy wszyscy razem pracowali dla dobra pacjentów. Niestety ESMO podjęło taką decyzję i w tej chwili mamy do czynienia z dwoma zestawami wytycznych. Jednym z nich są wytyczne ABC dotyczące zaawansowanego raka piersi, które wkrótce zostaną opublikowane i były już kilkakrotnie prezentowane. Drugie z kolei to nowy zestaw wytycznych dotyczących przerzutowego raka piersi przygotowany przez ESMO. Na szczęście między tymi dwiema wersjami nie ma zbyt wielu różnic. Główne zmiany w najnowszych wytycznych dotyczą podtypu HER2+ i raka potrójnie ujemnego. Jeżeli chodzi o zmiany terapeutyczne co do podtypu ER+ tu nic się nie zmieniło – rekomendujemy zastosowanie inhibitorów CDK 4/6 jako standardu opieki w tej grupie pacjentów.
Redakcja: Coraz częściej mówi się o leczeniu zaawansowanego raka piersi jako o leczeniu choroby przewlekłej. Jak dzięki temu zmieniło się życie pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi? (Jak leczenie terapią celowaną wpływa na życie codzienne pacjentki?)
Dr Fatima Cardoso: Niestety nie możemy jeszcze mówić o raku piersi jako o stricte chorobie przewlekłej, bo o takiej chorobie mówimy, kiedy możemy zaobserwować przeżycie przez dekady. Tutaj niestety jeszcze takich danych nie mamy. Ogólnie rzecz biorąc, średnie przeżycie chorych na zaawansowanego raka piersi nadal wynosi trzy lata, chociaż, dzięki inhibitorom CDK 4/6 stosowanym u pacjentek z podtypem HR+ HER2- oraz wszystkim dostępnym metodom leczenia dla podtypu HER2+, w tych dwóch podtypach średnie przeżycie sięga pięciu lat. To wciąż jednak zbyt krótki okres, aby można było powiedzieć, że jest to choroba przewlekła. Cały czas czekamy oczywiście, że statystyki pokażą rosnącą średnią przeżywalność chorych z zaawansowanym rakiem piersi. Mam nadzieję, że pewnego dnia będziemy mogli mówić o raku piersi jako o chorobie przewlekłej. Aby tak się stało, potrzebna jest większa dostępność terapii dla większej liczby pacjentów. Trzeba jednak wyraźnie powiedzieć, że w ostatnim czasie zrobiono wiele, by poprawić życie pacjentów, zwłaszcza by poczuli, że nie zostali pozostawieni sami sobie, ale że troszczymy się o nich i zwracamy uwagę na ich potrzeby. Mam tu na myśli nie tylko potrzeby związane z lekami i leczeniem, ale także ich potrzeby jako ludzi. Dużo mówi się obecnie o jakości życia chorych, kwestiach związanych z powrotem pacjentek do aktywności zawodowej oraz problemach związanych ze stygmatyzacją – na wszystkie te kwestie musimy zwracać szczególną uwagę by pomóc im w życiu z chorobą.
Redakcja: Jakie działają inhibitory CDK 4/6 i dlaczego mówimy o nich jako o przełomie w leczeniu pacjentek z zaawansowanym HR+ HER2- rakiem piersi?
Dr Barbara Radecka: Inhibitory CDK 4/6 to bardzo ciekawe leki, które możemy zastosować u chorych na raka hormonozależnego HER2-. Poprawiają one skuteczność hormonoterapii, z którą są kojarzone. Ich mechanizm działania polega na blokowaniu cyklu komórkowego, który w naturalny sposób powoduje mnożenie się komórek nowotworowych. Zatem blokowanie cyklu komórkowego hamuje proliferację. Inhibitory CDK 4/6 charakteryzują się wysoką skutecznością, dobrą tolerancją, a dzięki doustnej formie są także łatwe w stosowaniu. Ich zastosowanie systematycznie wzrasta. W momencie, kiedy pojawiły się w użyciu, grupa kobiet z zaawansowanym hormonozależnym rakiem piersi, u których wcześniej często stosowano chemioterapię systematycznie się kurczy.
