Małopłytkowość: Największy przełom ostatnich 20 lat

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) to choroba autoimmunologiczna, która może wystąpić w każdym wieku. U dzieci ma najczęściej charakter ostry, u dorosłych przewlekły. Częstość zachorowań w ciągu roku szacowana jest na mniej więcej 3,5 przypadków na 100 tys. mieszkańców.

Ponad połowa chorych musi być leczona

ITP jest chorobą o bardzo złożonej patogenezie związanej z tworzeniem się autoprzeciwciał przeciwpłytkowych z nieznanej przyczyny. - Ponieważ patogeneza jest złożona, to przebieg choroby jest bardzo różny. Niektórzy pacjenci w ogóle nie wymagają leczenia. Terapię należy prowadzić u ponad połowy – szacuje prof. Chojnowski z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Celem terapii jest zapobieganie ciężkim, niebezpiecznym krwawieniom. - Najbardziej boimy się krwawień śródczaszkowych, które są najczęstszą przyczyną zgonów tych chorych. Poza plamicą, czyli sińcami na skórze, mogą występować inne krwawienia śluzówkowe, np. z nosa, z dziąseł, nadmierne krwawienia miesiączkowe, a także ciężkie powodujące dużą utratę krwi z przewodu pokarmowego – wyjaśnia hematolog. Utrzymywanie się liczby płytek krwi poniżej 30 000/μl wiąże się z ponad czterokrotnym zwiększeniem ryzyka zgonu w ciągu 2 lat od rozpoznania.

Leczenie wymaga modyfikacji w trakcie terapii

Lekami pierwszego rzutu są glikokortykosteroidy, a w przypadku niebezpiecznych krwawień - dożylne immunoglobuliny. - Większość pacjentów odpowiada na leczenie glikokortykosteroidami, ale nie możemy ich zbyt długo stosować ze względu na działania niepożądane. I, niestety, duży odsetek pacjentów w czasie zmniejszania dawki czy próby ich odstawienia ma nawrót małopłytkowości, czasem ciężkiej z dużym ryzykiem niebezpiecznych krwawień – wyjaśnia prof. Chojnowski. Dodaje też, że immunoglobuliny działają efektywnie, ale krótkotrwale, bo po 2-3 tygodniach liczba płytek wraca do początkowych wartości. Kolejnym etapem leczenia jest włączenie leków immunosupresyjnych lub usunięcie śledziony. Jednak są pacjenci, u których mimo splenektomii małopłytkowość nadal się utrzymuje oraz mający przeciwwskazania do jej wykonania. - Do tej pory włączaliśmy w drugiej linii głównie leki immunosupresyjne, na efekt działania których trzeba długo czekać i które są toksyczne, zwiększają ryzyko infekcji oraz mają niepewną skuteczność - opowiada hematolog.

Największy przełom ostatnich 20 lat

10 lat temu wprowadzono do leczenia ITM agonistów receptora trombopoetyny. - I to właściwie był największy postęp w leczeniu, jaki dokonał się w ostatnich 20 lat. Wcześniej stosowaliśmy leki, które hamują wytwarzanie przeciwciał. Natomiast agoniści zwiększają produkcję płytek szpiku działając na ich komórki macierzyste - megakariocyty. Okazało się, że 80-90 proc. pacjentów odpowiada na to leczenie, podczas gdy skuteczność wcześniejszego wynosiła 40-50 proc. Poza tym wiązało się ono z wieloma działaniami niepożądanymi skutkującymi koniecznością odstawienia leków - mówi prof. Chojnowski. W Polsce spośród dwóch zarejestrowanych leków: eltrombopagu i romiplostymu - refundowany jest tylko ten pierwszy. Przy braku odpowiedzi na leczenie eltrombopagiem w przypadku krwawień zagrażających życiu stosuje się bardzo drogie leczenie dożylnymi immunoglobulinami, toczenie koncentratu płytek krwi czy też rekombinowany czynnik VII oraz duże dawki glikokortykosteroidów.

Ratunek dla przestających reagować na leczenie

W przypadku braku odpowiedzi na leczenie eltrombopagiem rokowanie chorych po splenektomii jest bardzo złe. Grożą im ciężkie powikłania krwotoczne, m.in. zgon z powodu krwotoku wewnętrznego. Ratunkiem mógłby być nie refundowany romiplostym. Pomógłby także pacjentom, u których splenektomia okazała się nieskuteczna. - Jeśli chory przestaje reagować na eltrombopag lub romiplostyn, to zamiana jednego agonisty na drugi może przywrócić odpowiedź u połowy pacjentów. Jest to więc ważny argument, aby były dostępne oba leki. Zwłaszcza, że to nieduża, około stuosobowa grupa pacjentów – podkreśla prof. Chojnowski. Romiplostim powinien być również dostępny dla dzieci. Dotyczyłoby to maksymalnie około 50-60 pacjentów pediatrycznych. Zwłaszcza, że przyjmowanie eltrombopagu wiąże się z rygorystycznym reżimem dietetycznym. Tabletki bierze się codziennie minimum 2 h przed lub 4 h po zjedzeniu produktu zobojętniającego kwas żołądkowy, czyli zawierającego wapń, np. nabiału oraz suplementów z żelazem, wapniem, magnezem, glinem, selenem i cynkiem. Tymczasem romiplostym podaje się w iniekcji podskórnej raz na tydzień bez konieczność reżimu dietetycznego. Taki sposób podawania umożliwia precyzyjne dostosowanie dawki do masy ciała i liczby płytek krwi, co nie jest możliwe w przypadku tabletek.

Niezrozumiała decyzja

Choć eltrombopag i romiplostyn wykazują podobną skuteczność, w programie znalazł się tylko jeden lek. Można się zastanawiać dlaczego? - Powinny być oba leki, które różnią się strukturą chemiczną, a także mechanizmem działania i drogą podania. One naśladują działanie rombopoetyny tylko w innym miejscu receptora. Może być tak, że w pewnych sytuacjach lepszy będzie jeden z nich – przekonuje prof. Chojnowski. – Np. droga doustna nie zawsze jest dobrym wyborem. Pacjent może mieć jakieś choroby przewodu pokarmowego z zaburzeniami wchłaniania. I wtedy droga podskórna będzie wyjściem lepszym. Poza tym tabletkę trzeba barć codziennie, a lek podskórny podaje się raz w tygodniu. Więc są sytuacje, kiedy droga podskórna ma przewagę nad podaniem doustnym, a czasem jest odwrotnie - dodaje.