Pierwsze wyniki badania BRIGHT poznaliśmy w ubiegłym roku. Wskazywały one, że dwie długo działające insuliny (Toujeo, czyli glargine 300 oraz degludec 100) zapewniały porównywalną kontrolę poziomu cukru we krwi i podobny poziom ryzyka hipoglikemii - w pełnym, tj. 24-tygodniowym okresie badania, u pacjentów z cukrzycą typu 2, wcześniej nieleczonych insuliną.
Zawężenie analizowanego okresu do pierwszych 12 tygodni ukazało jednak przewagę Toujeo w zakresie bezpieczeństwa, tzn. stopnia ryzyka hipoglikemii. Dlaczego akurat pierwsze 12 tygodni? To nie przypadek. Wybrano właśnie taki przedział czasowy, ponieważ optymalne dobranie dawek insuliny do indywidualnych potrzeb chorego z cukrzycą typu 2, który wcześniej jej nie przyjmował, trwa typowo właśnie około 3 miesięcy (tzw. okres dostosowywania dawki). To w tym, trudnym dla chorego i często niełatwym dla lekarza okresie, zdarza się najwięcej epizodów hipoglikemii.
Psychologiczne konsekwencje epizodów hipoglikemii na początku insulinoterapii wykraczają jednak daleko poza 12-tygodniowy okres dostosowywania dawki. Ich wpływ na compliance i adherence, a więc i na skuteczność leczenia, może być bardzo niekorzystny i rozciągać się na wiele kolejnych lat.
Pacjent, który na początku swojej "przygody" z insulinoterapią doświadcza hipoglikemii, może mieć trudności w budowaniu zaufania do tej formy leczenia. Może przyjąć postawę asekuracyjną – skłonność do zaniżania dawek „na wszelki wypadek”. Konsekwencją będzie niższa skuteczność terapii, widoczna zarówno w poziomach HbA1c, jak i w tempie rozwoju powikłań naczyniowych. Co więcej, taki „pierwotny lęk” przed hipoglikemią może utrzymywać się u chorego nawet po późniejszej zmianie stosowanej insuliny na bezpieczniejszy analog. Obawa przed narażeniem na kolejne hipoglikemie pacjenta, który ich często doświadczał i się ich szczególnie obawia, może objąć także lekarza, nie pozostając bez wpływu na jego decyzje terapeutyczne.
Wyniki badania BRIGHT sugerują, że to niepożądane zjawisko da się ograniczyć dzięki włączeniu jak najbezpieczniejszego analoga insuliny już w okresie dostosowywania dawki, czyli od samego początku insulinoterapii pacjentów z cukrzycą typu 2.
W rozszerzonej analizie danych z badania BRIGHT, przedstawionej 18 września br. podczas kongresu EASD w Barcelonie, wzięto pod lupę subpopulację pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, schorzeniem bardzo częstym wśród osób z cukrzycą typu 2 – może ono dotyczyć nawet 38% z nich. Niewydolność nerek stanowi przy tym niezależny czynnik ryzyka hipoglikemii.
Okazało się, że u pacjentów z co najmniej umiarkowanie ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, tj. u takich, u których współczynnik filtracji kłębuszkowej (ang. estimated glomerular filtration rate - eGFR) wynosił poniżej 60 ml/min/1,73 m² zaobserwowano o 0,43% (-1,72% vs. -1,30%) większą redukcję HbA1c na korzyść Toujeo w porównaniu do insuliny degludec w całym, 24-tyg. okresie badania (95% Cl: od -0,74 do -0,12), z podobny poziomem ryzyka hipoglikemii (choć, co istotne, znacząco wyższym niż u pacjentów bez zaburzeń funkcji nerek).
U diabetyków z prawidłową filtracją (eGFR powyżej 90 ml/min/1,73 m²) redukcja HbA1c była porównywalna w przypadku obu insulin (-1,57% vs. -1,67%), z kolei ryzyko hipoglikemii było wyraźnie niższe u leczonych za pomocą Toujeo.
Szczegóły przedstawiono w poniższej tabeli. Obrazują one wyraźnie, że u chorych z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek leczenie cukrzycy jest stanowi większe wyzwanie (zarówno w aspekcie skuteczności, jak i bezpieczeństwa insulinoterapii).
Co ciekawe, jak przyznała podczas konferencji prasowej w Barcelonie dr Alice Cheng z University of Toronto, jedna z autorek badania BRIGHT, naukowcy wciąż dokładnie nie wiedzą, co tak naprawdę jest przyczyną zaobserwowanych różnic w odpowiedzi na insulinoterapię pomiędzy diabetykami z przewleką chorobą nerek i bez niej. Istnieje oczywiście kilka „mocnych” hipotez, ale wciąż wymagają one weryfikacji.
Inna z analiz danych z badania BRIGHT skupiła się na uczestnikach w wieku 70+. U diabetyków w tej grupie wiekowej ryzyko wystąpienia hipoglikemii jest wyższe niż u młodszych chorych, groźniejsze mogą być też jej skutki (np. nagła śmierć sercowa podczas nocnej hipoglikemii). Ważne jest więc, aby pożądaną redukcję HbA1c osiągać u tych pacjentów w jak najbezpieczniejszy sposób. Jak wykazano w badaniu BRIGHT – pomocnym narzędziem do osiągnięcia tak wyznaczonego celu może być insulina glargine 300. W porównaniu do insuliny degludec 100, pozwoliła ona na uzyskanie (w okresie 24-tyg.) o 0,34% większej redukcji HbA1c (-1,69% vs. -1,34%) przy podobnym, a nawet nieco korzystniejszym (75,3% vs. 79,3%) ryzyku pojawienia się hipoglikemii ≤70 mg/dL. Szczegóły w tabeli:
