(R)ewolucje w ablacjach podłoża arytmii

Jednym z przełomowych rozwiązań w zakresie zabiegowego leczenia zaburzeń rytmu serca jest wprowadzenie cewników z kontrolą siły nacisku na tkanki podczas zabiegu ablacji. Dzięki temu rozwiązaniu możliwe było uzyskanie poprawy skuteczności zabiegów poprzez eliminację ablacji z niedostatecznym kontaktem, skutkującą nawrotem arytmii oraz poprawy bezpieczeństwa dzięki unikaniu aplikacji ze zbyt dużą siłą docisku, prowadzącej do perforacji ściany serca.

W wyniku prowadzonych prac badawczych, początkowo in vitro, następnie na modelach zwierzęcych, otrzymaliśmy narzędzia w postaci algorytmów, na podstawie których wyliczano indeksy, przy których uzyskiwano trwałą bliznę z ograniczeniem ryzyka perforacji ściany serca i uszkodzenia narządów sąsiadujących. Jednocześnie zmianie uległa strategia zabiegów u pacjentów z migotaniem przedsionków. Ciągłe aplikacje linijne zostały zastąpione pojedynczymi aplikacjami trwającymi do czasu uzyskania oczekiwanej wartości indeksu, który uwzględnia: czas aplikacji prądem o częstotliwości radiowej, siłę docisku oraz moc prądu dostarczanego do tkanki. Nasze doświadczenia wskazują, że taka strategia pozwoliła na zwiększenie skuteczności zabiegu izolacji żył płucnych przy jednoczesnym zmniejszeniu obszaru przypadkowego uszkodzenia tkanek.

Wprowadzenie technologii kontroli kontaktu cewnika ablacyjnego z tkanką w połączeniu z indeksowaniem aplikacji prądu RF pozwoliło na bezpieczne wykorzystanie większych mocy aplikacji, a co za tym idzie skrócenie czasu niezbędnego do uzyskania indeksu aplikacji zapewniającego wytworzenie trwałej blizny. Z kolei skrócenie czasu aplikacji zmniejsza efekt oddziaływania energii na otaczające narządy poprzez przewodnictwo cieplne, zmniejszając w ten sposób ryzyko wystąpienia powikłań. Częstoskurcz komorowy, atypowe trzepotanie przedsionków czy inne przedsionkowe zaburzenia rytmu serca to niejednokrotnie arytmie o bardzo złożonej patofizjologii. W celu identyfikacji krytycznych obszarów serca, z punktu widzenia mechanizmu arytmii konieczne jest przeprowadzenie mapowania z dużą rozdzielczością. Mapy aktywacyjne i potencjałowe wykonywane w systemach 3D z wykorzystaniem 3,5 lub 4 mm końcówki cewnika ablacyjnego nie pozwalały na identyfikację obszarów zwolnionego przewodzenia w obrębie uszkodzonego mięśnia przedsionka czy komory a ich wykonywanie techniką „punkt po punkcie” było bardzo czasochłonne. Jednym z przełomowych osiągnięć ostatnich lat jest wprowadzenie do użytku wielopolowych cewników diagnostycznych o dużej rozdzielczości (High Density).

Dzięki mapowaniu cewnikami HD stworzenie mapy obejmującej od kilku do kilkudziesięciu tysięcy punktów zajmuje obecnie kilka minut. Ogromna liczba gromadzonych informacji na temat czasu wystąpienia aktywacji i amplitudy lokalnego potencjału wymaga odpowiedniego oprogramowania do analizy i graficznej prezentacji w systemie 3D w sposób łatwy do interpretacji przez operatora. Połączenie konstrukcji cewnika HD oraz algorytmów analizujących dane umożliwia przygotowanie graficznej wizualizacji propagacji fali aktywacji, określenie prędkości przemieszczania aktywacji, wskazanie linii bloku czy krytycznego zwolnienia przewodzenia na mapie systemu elektroanatomicznego. Obecnie w trakcie zabiegu operator ma możliwość zdefiniowania kryteriów automatycznej akwizycji kolejnych punktów włączanych do mapy 3D, co pozwala na zbieranie informacji podczas badanego rytmu, z uniknięciem przypadkowego rejestrowania artefaktów czy wzbudzanych mechanicznie pobudzeń.

Najnowsze wersje oprogramowania systemów elektroanatomicznych pozwalają na jednoczasowe wyświetlanie informacji na temat czasu lokalnej aktywacji, długości cyklu arytmii, impedancji, siły docisku, czasu i parametrów ablacji, wektora siły docisku oraz map w dwóch różnych projekcjach wraz z obrazem cewników, co może utrudniać interpretację zapisów na ekranie systemu elektrofizjologicznego. Z tego względu poprawiona względem poprzednich systemów jakość prezentowanych na ekranie systemu 3D sygnałów pozwala na ich śledzenie bez konieczności przenoszenia wzroku na ekran systemu elektrofizjologicznego.

Dalszy rozwój techniki mapowania HD przebiega na poziomie doskonalenia algorytmów analizy sygnałów. Niektóre cewniki diagnostyczne pokrywają swoją powierzchnią obszar tkanki w sposób regularny i powtarzalny, dzięki czemu możliwa jest jednoczasowa analiza rejestrowanych potencjałów w różnych kierunkach, w celu optymalnego zdefiniowania prędkości i kierunku szerzenia się fali depolaryzacji. W efekcie operator otrzymuje możliwość wizualizacji po zakończeniu tworzenia mapy, jak również wizualizację „beat to beat” w obszarze kontaktu cewnika HD ze ścianą serca. Wprowadzenie nowych cewników diagnostycznych HD wymusiło modyfikację sposobu ich poruszania w celu zminimalizowania mechanicznego wzbudzania arytmii. Obecnie cewniki do mapowania HD wykorzystywane są rutynowo w Pracowni Elektrofizjologii Oddziału Klinicznego Elektrokardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Warszawie podczas zabiegów: izolacji żył płucnych – stworzenie przed izolacją żył mapy lewego przedsionka wskazuje obszary uszkodzenia oraz ewentualne cieśni dla potencjalnych arytmii makroreentry; identyfikacja ewentualnych przepustów w liniach izolacyjnych - zwłaszcza w przypadku ponownych ablacji, ablacji z powodu atypowego trzepotania przedsionków – mapa aktywacyjna/potencjałowa podczas rytmu zatokowego/stymulacji zatoki wieńcowej oraz arytmii wskazuje miejsca zwolnionego przewodzenia, linie bloku i miejsca krytyczne dla pętli reentry (wymagające potwierdzenia stymulacją typu entrainment), ablacji arytmii ogniskowej w obrębie prawego i lewego przedsionka, ablacji podłoża częstoskurczu komorowego związanego zarówno z niedokrwiennym, jak i nie niedokrwiennym uszkodzeniem mięśnia lewej komory.

Ewolucja systemów mapowania 3D doprowadziła do poprawy odwzorowania mapowanych jam serca, stabilności położenia map podczas dłuższych zabiegów oraz wizualizacji cewników pozbawionych sensorów dostarczanych przez innych producentów. Dzięki temu strategie redukcji wykorzystania promieniowania jonizującego - bez fluoroskopii lub z minimalnym użyciem fluoroskopii stają się coraz bardziej popularne. W ciągu ostatnich lat staliśmy się świadkami dynamicznego rozwoju technologii, która wspomaga leczenie zaburzeń rytmu na etapie diagnozowania oraz ablacji podłoża arytmii. Tymczasem u drzwi pracowni stoją nowe narzędzia: cewniki ablacyjne, źródła energii oraz systemy mapowania 3D.