Palenie tytoniu jest nałogiem, który wg badania Eurobarometer z 2021 roku dotyczy ok. 26% dorosłych Polaków, czyli ponad 8 milionów osób. Nałogowo pali 32% mężczyzn i 20% kobiet, a zaledwie jeden na trzech palaczy deklaruje chęć rzucenia nałogu. Palenie tytoniu jest udokumentowanym czynnikiem ryzyka sprzyjającym powstawaniu i progresji powszechnie występujących chorób, głównie układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego oraz nowotworów. Każdy wypalony papieros skraca życie palacza, a ze względu na postępującą degradację zdrowia znacznie pogarsza jego jakość.
Zaprzestanie palenia tytoniu zawsze jest korzystne. Udokumentowano zmniejszenie ryzyka zachorowania na wiele chorób po rzuceniu palenia. Uzależnienie od nikotyny jest chorobą, w terapii której ważne jest wsparcie psychologiczne i według najnowszych wytycznych, stosowanie leków z grupy OTC (preparaty zawierające nikotynę lub cytyzynę) i wydawanych na receptę (bupropion, wareniklina). Jednak często skuteczność leczenia i wyprowadzanie z nałogu okazują się zdecydowanie niedostateczne, a wielokrotne próby odstawienia tytoniu kończą się porażką. Rzucanie palenia skłania palaczy do używania wyrobów z grupy nikotynowych terapii zastępczych: gumy do żucia, tabletek do ssania, aerozoli, plastrów przezskórnych. Niestety ich skuteczność jest ograniczona. Coraz częściej ze strategią redukcji szkód kojarzone jest korzystanie z alternatywnych wyrobów. Dlatego dla osób, które nie chcą lub nie są w stanie zaprzestać palenia tradycyjnych papierosów szansą na zmniejszenie ryzyka wynikającego z nałogu mogą być alternatywne wyroby takie jak: papierosy elektroniczne (EC), podgrzewacze tytoniu i woreczki nikotynowe. Jednemu z podgrzewaczy tytoniu, na podstawie udokumentowanych badań, FDA nadała rekomendację Wyrobu Tytoniowego Umiarkowanego Ryzyka.
Jest coraz więcej badań koncentrujących się na wykazaniu jak zmniejsza się ryzyko w trzech zasadniczych zakresach: emisji składników, toksyfikacji czyli efektach biologicznych narażenia oraz biomarkerach efektu biologicznego. W większości badań alternatywne wyroby tytoniowe są aktualnie wskazywane jako sposób na obniżenie negatywnych skutków zdrowotnych w porównaniu do palenia papierosów.
Artykuł skoncentruje się na nowych badaniach papierosów elektronicznych i woreczków nikotynowych, gdyż podgrzewacze tytoniu są produktami, które mają w znacznym stopniu udokumentowaną redukcję szkód.
Światowa Organizacja Zdrowia (2017) definiuje redukcję szkód jako strategię ograniczania skutków używania środków uzależniających na tyle, na ile jest to możliwe i bez uciekania się jedynie do abstynencji jako nadrzędnego celu. Obejmuje ona dostarczanie informacji w formie edukacji nakierowanej na modyfikowanie i zaprzestanie nawyków prowadzących do uzależnienia oraz wskazanie możliwych sposobów wychodzenia z nałogu, również tych minimalizujących następstwa używania substancji uzależniających. Stosowanie alternatywnych źródeł nikotyny zamiast palenia tytoniu staje się nowym paradygmatem postępowania z osobami uzależnionymi, ukierunkowanym nie tylko na abstynencję, ale także na programy ograniczania używania środków uzależniających.
Skutkiem takiej strategii powinno być zminimalizowanie konsekwencji upośledzenia zdrowia. W przypadku palenia tytoniu dotyczy to zarówno czynnych jak i biernych palaczy. W szerszym kontekście jest to działanie w zakresie zdrowia publicznego, przede wszystkim skoncentrowane na ograniczaniu szkodliwych następstw zdrowotnych, ale i też kosztów ekonomicznych.
Całkowite przestawienie z palenia tytoniu na stosowanie alternatywnych opcji nikotynowych może być szczególnie zasadne u osób ciężko uzależnionych od nikotyny ze współistniejącymi chorobami, u których palenie tytoniu jest znaczącym czynnikiem ryzyka dla zdrowia i którzy mimo licznych prób odstawienia palenia i /lub prowadzonej terapii i psychoterapii, nadal palą. Biorąc pod uwagę możliwe korzyści ograniczenia następstw palenia tytoniu, użytkownikami alternatywnych produktów nikotynowych mogą być wszyscy palacze tytoniu, którzy chcą przestać palić i mimo prób zaprzestania mają trudności z utrzymaniem abstynencji. Przejście z palenia papierosów na wyroby mniejszego ryzyka określa się jako „continuum of risk” i odnosi się do informacji, że nie wszystkie produkty tytoniowe i nikotynowe stanowią takie samo zagrożenie dla zdrowia ludzkiego. Dostępne dane oparte na badaniach przedklinicznych i klinicznych w większości potwierdzają redukcję ryzyka u osób, które zaprzestały palenia i używały takich wyrobów jak EC i woreczki nikotynowe.
Podstawowym wymogiem jest aktualizowane, odpowiedzialne informowanie palaczy o potencjalnych korzyściach płynących z przestawienia na produkty alternatywne w porównaniu z paleniem tytoniu. Takie podejście jest kluczem do osiągnięcia redukcji uszczerbku na zdrowiu wyrządzonego przez palenie tradycyjnych papierosów, co obrazują statystyki w postaci zmniejszenia liczby palaczy tytoniu, ale też zmniejszenia zapadalności i śmiertelności z powodu chorób odtytoniowych. Dobitnie potwierdza to ostatni raport Public Health England. W badaniach obejmujących zasadność wprowadzania EC zamiast papierosów palnych wykazano około 113 składników w E-liquidach, co jest znacząco mniejszą liczbą w porównaniu do około 600 składowych oznaczonych w papierosach. W badanych aerozolach EC uzyskano znacznie niższe (o 2 rzędy wielkości) poziomy substancji cytotoksycznych, w tym: formaldehydu, acetaldehydu, akroleiny, p-benzochinonu i glioksalu niż w dymie papierosowym (ponad 7000 związków). Ponadto, wykazano znacznie mniejsze stężenia cząstek pyłu zawieszonego o średnicy 2,5 μm (PM 2,5) lub mniejszej w aerozolu EC w porównaniu z dymem papierosowym, co ma szczególne znaczenie w zakresie narażenia na liczne schorzenia układu oddechowego. Badania ujęte w dwóch niezależnych publikacjach określiły bardzo istotną o 95-99% redukcję toksyczności aerozolu z EC w porównaniu do dymu papierosowego.
Użytkowanie papierosów elektronicznych powyżej 6 miesięcy dostarcza podobne ilości nikotyny jak u palaczy tradycyjnych papierosów, ale jednocześnie znacznie niższe poziomy kancerogenów i substancji toksycznych w porównaniu z osobami palącymi. Potwierdziły to również badania in vitro, w których wykazano >70% zachowaną żywotność komórek nabłonka oskrzeli linii BEAS-2B niezależnie od stężenia aerozolu z EC oraz brak istotnych zmian cyklu komórkowego i apoptozy. Opisano także mniejszy wpływ papierosów elektronicznych na ekspresję genów istotnych dla procesów chorobowych związanych z paleniem: włóknienia, sygnalizacji uszkodzeń DNA, odpowiedzi na stres oksydacyjny oraz raka płuc po ostrej ekspozycji na aerozol z EC w porównaniu z narażeniem na dym z 3R4F. Bezpośrednie przełożenie wyników badań przedklinicznych z wykorzystaniem metod in vitro, w których głównie stosuje się ostre narażenie lub badań na modelach zwierzęcych chorób na jakiekolwiek zagrożenia dla układu oddechowego wynikające z wapowania u ludzi jest dość trudne. W badaniach na ludziach odnotowano obniżenie stężenia niektórych parametrów (poziomy cytokin oraz prostaglandyny E2, mieloperoksydazy i metaloproteinazy 9) wskazujących na ograniczanie procesów zapalnych, w tym w płynie dziąsłowym u wyłącznych waperów EC w porównaniu z palaczami.
Przejście z używania papierosów konwencjonalnych na e-papierosy w wielu badaniach wskazuje na obniżenie ryzyka rozwoju chorób układu oddechowego. Ostatnie analizy wyników 5-letniej obserwacji dokumentują zmniejszenie nasilenia POChP tylko wśród byłych dorosłych palaczy tytoniu, którzy całkowicie i wyłącznie przeszli na waping. W zakresie układu krążenia wyniki badania opublikowanego przez George i wsp. w 2019 r. wskazały na istotną poprawę funkcji śródbłonka i sztywności naczyń, szczególnie u kobiet, w ciągu jednego miesiąca od zmiany palenia papierosów na EC. Raporty Narodowej Akademii Nauki, Inżynierii i Medycyny w USA (NASEM) oraz Brytyjskiego Komitetu ds. Toksyczności koncentrujące się na określeniu wpływu wapowania na ryzyko zachorowania na nowotwór wskazały na brak jednoznacznych dowodów na to, czy substancje chemiczne w aerozolach EC były związane z ryzykiem powstawania raka. Waping generalnie prowadzi do mniejszej ekspozycji na wiele czynników rakotwórczych odpowiedzialnych za znaczne ryzyko zdrowotne związane z paleniem.
Jedną z alternatyw zaprzestania palenia, która odniosła sukces mierzony znaczną redukcją liczby palaczy tytoniu oraz istotnym zmniejszeniem zapadalności na raka płuc (17,7 na 100 000) i śmiertelności z powodu raka płuc (14,4 na 100 000) oraz zapadalność na raka wargi i jamy ustnej wśród obu płci w Szwecji było wprowadzenie snusu, czyli tytoniu doustnego. Ostatnio udostępniono do użytku woreczki nikotynowe, zaliczane do doustnych systemów dostarczania nikotyny. Nie zawierają one tytoniu, ale nikotynę o czystości farmaceutycznej, a inne ich składniki mają jakość odpowiadającą produktom spożywczym. Zawierają one bardzo niski poziom substancji toksycznych: metali (arsenu, kadmu, chromu, niklu, ołowiu), nitrozoamin (NDMA, N,N-nitrozodimetyloamina, NNK, 4- (N-nitrozometyloamino) -1- (3-pirydyl) -1-butanon, NNN, nornikotyna nitrozoaminy), aldehydu octowego i ochratoksyny w porównaniu do woreczków typu snus. Stężenie formaldehydu jest w granicach norm dostępności w produktach spożywczych, co uznaje się jako nie stanowiące zagrożenia toksykologicznego. Woreczki nikotynowe mogą dostarczać nikotynę w ilościach wystarczających do odtworzenia poboru nikotyny przez palaczy papierosów, ale o odmiennej charakterystyce kinetycznej. Czas osiągnięcia maksymalnego stężenia (Tmax) wynosi około 60-65 min a nie około 7 min jak w przypadku papierosów, co może wskazywać na łatwiejsze zaprzestanie używania woreczków nikotynowych niż konwencjonalnych papierosów ze względu na łagodzenie objawów odstawienia.
Nie wykazano działania mutagennego, cytotoksycznego (na ludzkie fibroblasty dziąsłowe linii HGF oraz ludzkie komórki epitelialne pochodzące z płuc linii H292) i genotoksycznego (na komórkach bakteryjnych i ssaczych) dla woreczków nikotynowych w przeciwieństwie do referencyjnego papierosa. Natomiast po stosowaniu woreczków nikotynowych odnotowano na komórkach BEAS-2B, ludzkich komórkach nabłonka oskrzeli i HepG2, komórkach pochodzących z ludzkiej wątroby, słabszą cytotoksyczność niż po dymie tytoniowym. Woreczki nikotynowe są lepiej tolerowane niż produkty tytoniowe, a ich używanie nie powoduje istotnych skutków niepożądanych. Pod względem profilu bezpieczeństwa proponuje się, aby woreczki nikotynowe znalazły pozycję pomiędzy szwedzkim snusem a produktami nikotynowej terapii zastępczej. Z punktu widzenia potrzeby ograniczenia palenia tytoniu używanie woreczków nikotynowych zmniejszało chęć sięgania po papierosa lub cygaro.
Dane na temat użytkowania woreczków nikotynowych wykazały, że zmniejszają one narażenie na działanie substancji toksycznych nie tylko w porównaniu z tradycyjnymi papierosami a ale także wobec snusu. Szwedzkie doświadczenia sugerują, że woreczki nikotynowe mogą być dobrą alternatywą dla chcących wyjść z nałogu palenia.
Zmniejszenie liczby palaczy tytoniu poprzez zamianę używania papierosów palnych na alternatywne produkty nikotynowe, czyli według licznych badań, mniej szkodliwe produkty, może być możliwością ograniczania szkód zdrowotnych. Całkowite przestawienie z palenia tytoniu na stosowanie alternatywnych opcji nikotynowych może być szczególnie zasadne u osób ciężko uzależnionych od nikotyny ze współistniejącymi chorobami, u których palenie tytoniu jest znaczącym czynnikiem ryzyka zdrowia i którzy mimo licznych prób odstawienia palenia i /lub prowadzonej farmakoterapii i psychoterapii nadal palą. Biorąc pod uwagę możliwe korzyści ograniczenia następstw palenia tytoniu użytkownikami alternatywnych produktów nikotynowych mogą być wszyscy palacze tytoniu, którzy chcą przestać palić i mimo prób zaprzestania mają trudności z utrzymaniem abstynencji.
Dostępne piśmiennictwo: TU
Prof. dr hab. n. med. Halina Car
Zakład Farmakologii Doświadczalnej, Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
