Komentarz do badania pt.: Cessation of Smoking Trial in the Emergency Department (COSTED): a multicentre randomised controlled trial; Pope I, Clark LV, Clark A, et al. Emerg Med J Epub; publikacja z 28 marca, 2024; doi:10.1136/emermed-2023-213824.
Leczenie na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) to nie przelewki, bo nikt tam nie przychodzi „dla przyjemności”. Niestety wielu z nas dopiero w szpitalu zdaje sobie sprawę, że warto i jak bardzo należy cenić zdrowie. Dopiero tam wiele osób znajduje w sobie siłę i motywację, żeby zmienić nawyki żywieniowe, przyrzeka sobie „kiedy stąd wyjdę, to zacznę ćwiczyć”, „zacznę leczyć nadciśnienie i cukrzycę”, czy na poważnie podejmuje próbę rzucenia palenia tytoniu. Szpital okazuje się miejscem, gdzie lekarzy słucha się bardzo uważnie, zapamiętuje się ich zalecenia i wiele osób naprawdę zmienia swoje nawyki.
W Wielkiej Brytanii przeprowadzono bardzo ciekawe wieloośrodkowe badanie eksperymentalne na oddziałach ratunkowych z udziałem pacjentów, którzy nie wymagali natychmiastowej interwencji medycznej. Było to badanie randomizowane, czyli z losowym przydziałem 975 palaczy do grupy kontrolnej i do grupy badanej, które następnie otrzymały na SOR różne interwencje medyczne. Z badania wykluczono tzw. dual users, czyli osoby, które przed włączeniem do próby już codziennie korzystały z e-papierosów. Zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM, Evidence-Based Medicine), było to badanie najwyższej wiarygodności. Do próby włączeni zostali dorośli, którzy palili papierosy codziennie. Osoby z grupy badanej uzyskiwały poradę lekarską, zestaw startowy e-papierosa oraz skierowanie do specjalistycznego ośrodka leczenia nałogu palenia tytoniu. Osoby losowo przypisane do grupy kontrolnej otrzymywały tylko pisemną informację o korzyściach zdrowotnych z rzucenia palenia tytoniu. Pierwszorzędowym punktem końcowym była potwierdzona testem biochemicznym abstynencja od palenia tytoniu po 6 miesiącach od daty pobytu na SOR.
Dlaczego e-papierosy? E-papierosy nie zawierają większości szkodliwych substancji zawartych w dymie tytoniowym. Dowody naukowe[1] wskazują, że e-papierosy skuteczniej niż NRT (nikotynowa terapia zastępcza) wspierają palaczy w rzuceniu palenia tytoniu, przy czym większość badań naukowych przeprowadzono na ludziach, którzy a priori mieli motywację do rzucenia palenia, a nie na ludziach, którzy a priori nie mieli zamiaru rzucić palenia. Co ciekawe właśnie w tej drugiej grupie przeprowadzono omawiane badanie.
Obiektywny wskaźnik abstynencji potwierdzonej biochemicznie po 6 miesiącach wyniósł 7,2% w grupie interwencyjnej i 4,1% w grupie kontrolnej (ryzyko względne 1,76; 95% CI 1,03 do 3,01; p=0,038). Przy czym, jeśli fakt palenia tytoniu nie mógł być potwierdzony lub odczyty tlenku węgla (CO) nie były możliwe do sprawdzenia, to uznawano, że uczestnik nadal palił. Subiektywne wskaźniki 7-dniowej abstynencji po 6 miesiącach wynosiły 23,3% w grupie interwencyjnej i 12,9% w grupie kontrolnej (ryzyko względne 1,80; 95% CI 1,36 do 2,38; p<0,001). Liczba osób, które należało leczyć (NNT), aby osiągnąć potwierdzoną biochemicznie ciągłą abstynencję od palenia po 6 miesiącach, wynosiła 30 (95% CI 16 do 343), a dla wskaźnika subiektywnej 7-dniowej abstynencji było to 9 (95% CI 6 do 11). Co do bezpieczeństwa, to liczba uczestników zgłaszających poważne działania niepożądane wyniosła 5,2% (25/484) w grupie interwencyjnej i 5,1% (25/488) w grupie kontrolnej. Żadne z działań niepożądanych nie było związane ze stosowanymi interwencjami.
Wniosek jest jednoznaczny. Złożona interwencja medyczna na SOR, obejmująca krótką poradę lekarską, zestaw e‑papierosa i skierowanie do poradni rzucania palenia jest skuteczna i w znaczącym odsetku pacjentów prowadzi do długotrwałej abstynencji od palenia tytoniu.
Warto jeszcze zwrócić uwagę na analizę ekonomiczną, którą przeprowadzono na podstawie omawianego badania klinicznego i która ma być wkrótce opublikowana. Już na pierwszy rzut oka widać, że badana interwencja jest bardzo tania i nie wymaga dużego wysiłku ze strony personelu medycznego na SOR – choć oczywiście sprawność funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych w Polsce i bez tego pozostawia wiele do życzenia. Opłacalność, czyli stosunek kosztu do uzyskiwanego efektu zdrowotnego, tej interwencji powinna być bardzo korzystna, co pokazują także wyniki podobnych analiz ekonomicznych.[2] Na podstawie wyników klinicznych i ekonomicznych Minister Zdrowia w Polsce może wprowadzić świadczenie do koszyka gwarantowanego i odpowiednio je wycenić. Opieka na SOR-ach w Polsce odbiega od tej w Wielkiej Brytanii, ale w kwestii opieki koordynowanej i walki z nałogiem palenia tytoniu wiele moglibyśmy się nauczyć.
Autor: Krzysztof Łanda
Oryginalne badanie w PDF: tutaj.
[1] Hartmann-Boyce J, Lindson N, Butler AR, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2022;11.
[2] ICER wynosił 1100 funtów bryjskich za każdy QALY uzyskany w ciągu 12 miesięcy od daty rzucenia palenia, przy progu opłacalności w UK na poziomie 20 000 GBP/QALY. Model Markowa oszacował ICER w okresie życia EC na 65 funtów brytyjskich za QALY. / Li J, Hajek P, Pesola F, Wu Q, Phillips-Waller A, Przulj D, Myers Smith K, Bisal N, Sasieni P, Dawkins L, Ross L, Goniewicz ML, McRobbie H, Parrott S. Cost-effectiveness of e-cigarettes compared with nicotine replacement therapy in stop smoking services in England (TEC study): a randomized controlled trial. Addiction. 2020 Mar;115(3):507-517. doi: 10.1111/add.14829. Epub 2019 Dec 4. PMID: 31597207; PMCID: PMC7318206.
