Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje liczbę chorych na ponad 235 mln osób. Rocznie umiera w związku z nią ok. 400 tys. osób. Podkreśla się jednak, iż statystyki są tylko szacunkowe, ponieważ wiele przypadków pozostaje nierozpoznanych. Prognozy przewidują, iż około 2025 roku liczba cierpiących z powodu astmy sięgnie 400 milionów.
W Polsce objawy astmy ma ponad 4 mln osób. Najdokładniejsze jak dotąd polskie badania nad epidemiologią astmy – prowadzone w ramach projektu ECAP – wykazały, iż na astmę choruje w naszym kraju ok. 11% dzieci w wieku 6–14 lat i około 9–10% populacji dorosłych. Według kolejnej analizy (PMSEAD) w ciągu dekady wzrost liczby zachorowań sięgnął 28% wśród dzieci w wieku do 14 lat i około 67% wśród młodzieży i dorosłych. To przerażające tempo!
Najwięcej zachorowań występuje w krajach rozwiniętych (m.in. Wielka Brytania, Australia, Szwecja, Finlandia), a najmniej (1%) wśród Eskimosów i Japończyków. Niestety, chorych jest coraz więcej między innymi dlatego, że jednym z istotniejszych czynników ryzyka schorzeń dróg oddechowych jest zanieczyszczenie powietrza.
W kwietniu br. czasopismo „The Lancet” w wydaniu „The Lancet – Planetary Health” poinformowało, powołując się na szerokie badania naukowe, iż zanieczyszczenie powietrza, szczególnie dwutlenkiem azotu, może być każdego roku odpowiedzialne za około 4 mln nowych przypadków astmy u dzieci. W 2015 r. z powodu astmy – z którą można żyć długo i szczęśliwie – zmarły na świecie aż 383 tys. osób.
Astma jest nieuleczalna, można ją jednak kontrolować tak, by nie przeszkadzała w codziennym życiu. Nowoczesne leki przeciwastmatyczne oraz stosowanie się do lekarskich zaleceń pozwalają zupełnie pozbyć się dolegliwości, co jest bezcenne nie tylko dla chorych, lecz także dla ich bliskich i całego społeczeństwa. Jak bowiem wynika z raportu opublikowanego w 2013 roku, tylko w roku 2012 lekarze wystawili chorym na astmę w Polsce zwolnienia na blisko 3 tysiące lat roboczych. Koszty astmy są gigantyczne.
Astma w teorii
Nad uaktualnianiem wiedzy o astmie, koordynacją badań i publikowaniem ich wyników, tworzeniem wspólnych dla świata zaleceń diagnostycznych i leczniczych czuwa już od 1993 roku grupa ekspertów zrzeszonych w organizacji nazwanej Global Initiative for Asthma – GINA (czyli Globalna Inicjatywa dla Astmy).
Zgodnie z definicją GINA, astma to choroba heterogeniczna (niejednorodna), zwykle charakteryzująca się przewlekłym stanem zapalnym w drogach oddechowych. Definiuje ją historia objawów ze strony układu oddechowego, takich jak:
- świszczący oddech,
- duszność,
- ucisk w klatce piersiowej,
- kaszel.
Występowanie i intensywność objawów zmieniają się w czasie, wraz ze zmiennym ograniczeniem wydechowego przepływu powietrza.
Główne przyczyny astmy nie są do końca znane. Najsilniejsze czynniki ryzyka jej rozwoju to połączenie predyspozycji genetycznych – wrodzona skłonność do alergii – z narażeniem środowiskowym na substancje i cząsteczki, które mogą wywoływać reakcje alergiczne lub podrażniać drogi oddechowe. Są nimi alergeny wewnętrzne (np. roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt domowych, pleśnie i grzyby), alergeny zewnętrzne (pyłki roślin), chemiczne substancje drażniące (np. w miejscu pracy) oraz zanieczyszczenie powietrza – zarówno w domu (dym tytoniowy, nieszczelne piece i kominki), jak i na zewnątrz. Astma alergiczna jest najczęstszą postacią tej choroby.
Polskie Towarzystwo Alergologiczne szacuje, iż z powodu alergii cierpi dziś połowa Polaków. Wg World Allergy Organization – Światowej Organizacji Alergii, u 30–40% populacji świata występuje co najmniej jedno schorzenie alergiczne, a skala zjawiska może rosnąć.
W alergii stosuje się wiele grup leków, lecz wszystkie mają działanie jedynie przeciwobjawowe. Jedyną metodą wyleczenia z alergii, znaną zresztą od ponad 100 lat, jest immunoterapia swoista, zwana potocznie odczulaniem. Do niedawna dostępna była jedynie immunoterapia iniekcyjna, czyli podskórne podawanie roztworu alergenu. Teraz możliwa jest także immunoterapia podjęzykowa, równie skuteczna, a przy tym znacznie wygodniejsza dla pacjentów, ponieważ prowadzi się ją samodzielnie, w domu.
Astmę oskrzelową mogą wywołać niektóre leki, np. aspiryna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki z grupy beta-adrenolityków, przyjmowane przez osoby cierpiące na nadciśnienie tętnicze i choroby serca. Czynnikiem ryzyka rozwoju astmy u dzieci są też częste infekcje dróg oddechowych. W zależności od nasilenia objawów, wyróżnia się astmę umiarkowaną oraz astmę ciężką, która jest szczególnym wyzwaniem dla pacjenta i lekarza.
Diagnostyka
Niezbyt nasilone dolegliwości są niekiedy latami lekceważone, utożsamiane z krótkotrwałą reakcją, na przykład na zimne czy zanieczyszczone powietrze, albo z nawracającym przeziębieniem. A dolegliwości mogą z różnym nasileniem pojawiać się zarówno kilka razy w ciągu dnia, jak i tygodnia czy miesiąca. Niektórzy czują się najgorzej podczas aktywności fizycznej, inni w nocy. Dopiero zaostrzenie duszności i kaszlu, a także coraz częstsze nawroty objawów skłaniają do wizyty u lekarza.
Podstawą rozpoznania jest wywiad lekarski i ocena objawów. W przypadku osób dorosłych diagnoza na ogół nie sprawia kłopotów. Na jej potwierdzenie pozawala badanie spirometryczne, oceniające funkcjonowanie układu oddechowego, lub testy prowokacyjne, czyli sprowokowanie napadu astmy przez odpowiedni czynnik. Eksperci GINA podkreślają jednak, że w sytuacji, gdy dostęp do badań jest bardzo utrudniony – dotyczy to krajów ubogich, gdzie śmiertelność z powodu astmy jest wysoka – lekarz powinien rozpocząć podstawowe leczenie już na podstawie zgłaszanych dolegliwości. Jego skuteczność będzie potwierdzeniem diagnozy.
Spirometrii nie da się wykonać u małego dziecka, diagnostyka może więc sprawiać pewne kłopoty. Lekarze mogą sobie poradzić i z tą trudnością, zwłaszcza że wraz z rozwojem dziecka objawy stają się bardziej jednoznaczne.
Najczęstsze problemy w leczeniu astmy
Obecnie leczenie astmy opiera się na dwóch grupach leków – lekach działających doraźnie, szybko rozszerzających oskrzela i ułatwiających oddychanie (m.in. krótko działające beta2-mimetyki, tzw. SABA) oraz na lekach o działaniu przeciwzapalnym, czyli oddziałujących na przewlekły stan zapalny w drogach oddechowych, będący przyczyną dolegliwości (są to przede wszystkim wziewne glikokortykosteroidy).
Niestety, pacjenci zapominają, iż podstawą w kontroli astmy są leki przeciwzapalne, a nie działające wyłącznie objawowo leki z grupy SABA.
– Chorzy z astmą często nadużywają leków rozszerzających oskrzela, a zapominają o sterydach wziewnych. To wpływa niekorzystnie na stan układu oddechowego prowadząc do nasilenia objawów i zaostrzań choroby – zwraca uwagę dr n. med. Piotr Dąbrowiecki z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Nadużywanie krótko działających beta2-mimetyków może być groźne dla życia. Choć tłumią one objawy, to nie hamują postępującego procesu zapalnego w drogach oddechowych. Ten problem dotyczy wszystkich krajów, gdzie dostęp do tych leków jest swobodny – rosnące tempo życia skłania do szybkich rozwiązań, niekiedy ryzykownych.
Skuteczna terapia inhalacyjna poprawia jakość życia, zapobiegając zaostrzeniom i zmniejszając ich ciężkość. Wziewne glikokortykosteroidy stosowane zgodnie z zaleceniami nie tylko zmniejszają konieczność hospitalizacji – tym częstszą, im gorsza jest kontrola astmy, ale również obniżają śmiertelność.
Najnowsze zalecenia w terapii astmy
12 kwietnia 2019 GINA opublikowała aktualizację do swoich zaleceń na temat leczenia astmy. Są to największe od 30 lat zmiany w rekomendacjach. Zgodnie z nimi, w trosce o bezpieczeństwo pacjentów, GINA zaleca doraźne stosowanie małych dawek wziewnego GKS/FORMOTEROLU jako preferowaną metodę leczenia doraźnego (przeciw duszności) we wszystkich stopniach leczenia (GINA 1-5), a dotychczas stosowane SABA przesuwa na miejsce leczenia alternatywnego. To istotna zmiana, ponieważ leki z grupy beta2-mimetyków (SABA) były zalecane przez GINA w pierwszej kolejności przez ostatnie 50 lat. Obecnie SABA w wytycznych GINA stanowią jedynie alternatywną metodę leczenia.
W najnowszych wytycznych GINA zwraca uwagę, że dobór właściwego leku ma kluczowe znaczenie dla skuteczności terapii i bezpieczeństwa pacjentów. Właściwe leczenie poprawia jakość życia, zapobiegając zaostrzeniom i zmniejszając ich ciężkość. Wziewne glikokortykosteroidy stosowane zgodnie z zaleceniami nie tylko zmniejszają konieczność hospitalizacji – tym częstszą, im gorsza jest kontrola astmy, ale też obniżają śmiertelność.
Dziś wytyczne pozwalają na szybką intensyfikację terapii w przypadku słabszej kontroli i częstszych zaostrzeń albo na zmniejszenie dawek, gdy stan pacjenta staje się stabilny. Jednak nie oznacza to, że pacjent może całkowicie zrezygnować z przyjmowania leków. Hasłem dla pacjentów i lekarzy powinno być „Zero tolerancji dla ataków astmy”, czyli takie postępowanie, by jej kontrola była pełna. Ułatwieniem dla pacjentów, umożliwiającym przestrzeganie zaleceń oraz regularne przyjmowanie leków są nowoczesne leki i techniki ich podawania – np. w formie jednorazowej inhalacji – z wykorzystaniem jednego inhalatora zawierającego dwa różne leki, czy w formie nebulizacji, wykorzystywanej nawet u niemowląt.
Leczenie astmy ciężkiej
Wśród chorych na astmę jest jednak grupa pacjentów, którym standardowe leczenie nie przynosi ulgi. To osoby z astmą ciężką. Częstość astmy ciężkiej wynosi wg GINA 3,7% populacji wszystkich chorych. W Polsce tę postać astmy ma kilka tysięcy osób. Astma ciężka uniemożliwia normalne życie – częstość i nasilenie duszności są przyczyną wielokrotnych hospitalizacji – stanowi także realne zagrożenie dla życia.
Kiedy podstawowe leczenie, mimo zwiększania dawek leków nie przynosi efektów, koniecznością staje się stosowanie doustnych glikokortykosteroidów. W przeciwieństwie do sterydów wziewnych, bezpiecznych nawet przy stałym stosowaniu, glikokortykosteroidy doustne mogą mieć poważne działania niepożądane, dlatego terapia z ich użyciem powinna być jak najkrótsza.
Od kilku lat istnieje alternatywa – nowoczesne leki biologiczne, oddziałujące na mechanizmy powstawania astmy. Pozwalają one na kontrolę astmy i powrót do normalnego życia. W Polsce dostępny jest program leczenia ciężkiej astmy dwoma lekami biologicznymi – omalizumabem i mepolizumabem. W Europie zarejestrowane są jeszcze inne leki – benralizumab i reslizumab, do tej pory nie refundowane w Polsce. [Aktualizacja: od 1 listopada 2019 r. w programie lekowym dostępny jest także benralizumab].
Program lekowy umożliwiający bezpłatne leczenie biologiczne astmy ciężkiej jest aktualnie prowadzony przez 50 ośrodków zlokalizowanych w każdym województwie, jednak liczba pacjentów korzystająca z terapii wciąż jest zbyt mała. Dostęp do terapii biologicznych jest utrudniony z uwagi na konieczność ścisłego stosowania się do zapisów programu, brak współpracy lekarzy specjalistów z prowadzącymi program lekowy, duże odległości do ośrodków, małą świadomość choroby czy wreszcie nadmierne obciążenie lekarzy dokumentacją medyczną związaną z przyjęciem nowych pacjentów. Zdaniem specjalistów, z programów lekowych powinno korzystać znacznie więcej osób. GINA w swoich najnowszych wytycznych przypomina, że dla chorych na ciężką postać astmy „istnieje szybko rozwijający się zestaw terapii biologicznych, które mogą znacznie zmniejszyć ciężkie zaostrzenia i poprawić jakość życia”.
Z terapii powinni korzystać chorzy z astmą ciężką, oporną na konwencjonalne terapie wziewne. By przyspieszyć rozpoznanie, GINA planuje wydać w niedługim czasie kieszonkowy przewodnik dla lekarzy do oceny i leczenia pacjentów z trudną do leczenia i ciężką astmą.
Według zaleceń GINA leki biologiczne, jako efektywne i bezpieczne, w przypadkach najcięższej postaci astmy powinny być stosowane od razu, gdy nie sprawdza się podstawowy schemat leczenia, bez sięgania po doustne glikokortykosteroidy. W praktyce warunkiem kwalifikacji do programu lekowego w Polsce nadal jest wcześniejsze zastosowanie doustnych GKS i potwierdzenie ich nieskuteczności.
Rola pacjenta
W leczeniu astmy, podobnie jak każdej innej choroby przewlekłej, skuteczność jest w dużym stopniu uzależniona od świadomości pacjentów. Stąd konieczna jest ciągła edukacja, co zapewniają np. działające w wielu miastach „Szkoły dla chorych na astmę”. Odpowiedni zasób wiedzy można znaleźć też w internecie, np. na stronie NFZ, gdzie przygotowano i udostępniono serię filmów edukacyjnych i wiele praktycznych informacji na temat astmy.
Zwiększeniu świadomości na temat choroby i odpowiedzialności za własne zdrowie służyć też może test kontroli astmy, który pacjenci wypełniają na początku każdej wizyty w przychodni. To bardzo przydatne narzędzie i warto, by lekarze korzystali z niego częściej.
– Bardzo ważna w terapii astmy jest edukacja pacjenta. Jeśli chory nauczy się jak brać prawidłowo leki, dowie się co robić w czasie zaostrzeń choroby, prawdopodobnie jego astma będzie kontrolowana, a on sam zadowolony z efektów leczenia – podkreśla dr Dąbrowiecki.
Szacuje się, że u ponad połowy pacjentów ze zdiagnozowaną już astmą jej kontrola jest niewystarczająca także z powodu niestosowania się do zaleceń lekarza po ustąpieniu ostrych dolegliwości. Takie postępowanie, czyli brak compliance, szybko prowadzi do utraty kontroli nad chorobą. Tymczasem współcześnie, dzięki nowoczesnym lekom oraz odpowiedniej współpracy pacjenta z lekarzem, możliwy do realizacji jest scenariusz ZERO TOLERANCJI dla pogłębiania się stanów astmatycznych. W takim wypadku możliwa jest niemal całkowita kontrola nad astmą i ograniczenie prawie do zera jej uciążliwych objawów.
Źródło: inf. pras.
