W dyskusji udział wzięli:
- Aleksandra Wilk, koordynator Sekcji Raka Płuca, Fundacja TO SIĘ LECZY
- dr Marek Hok, przewodniczący Parlamentarnego Zespołu ds. Onkologii
- dr Andrzej Tysarowski, NIO, Polskie Towarzystwo Onkologiczne
- Barbara Dziuk, przewodnicząca sejmowej Podkomisji ds. Onkologii
Często mówimy o tym, że zapewnienie pacjentom diagnostyki genomowej, dalsze udostępnianie skutecznych i bezpiecznych terapii to szansa na poprawę opieki onkologicznej nad polskimi pacjentami. Byłby to potężny krok w reformie opieki onkologicznej w Polsce. Pojawienie się bardziej dopasowanych do indywidualnych mutacji genetycznych cząsteczek powoduje, że skuteczność leczenia rośnie, ale rośnie też i jakość życia pacjentów. Jak finansować wielkoskalowe badania genowe? Jak zwiększyć możliwość zmian w podejściu do diagnostyki nowotworów w jak najkrótszym czasie, ponieważ czas w onkologii pełni też kluczową rolę?
Iwona Schymalla: Jak diagnostyka molekularna zmieniła nasze podejście do leczenia nowotworów?
Andrzej Tysarowski: Diagnostyka molekularna (genetyczna) jest już nieodłącznym elementem ogólnie pojętej diagnostyki onkologicznej. Jest to dziedzina, która się rozwija bardzo dynamicznie. Pierwsze badania genetyczne w komórkach somatycznych dotyczyły genu HER2. Natomiast obecnie ten zakres badań genetycznych rozszerzył się praktycznie na wszystkie grupy nowotworowe. Ta diagnostyka, to przede wszystkim profilowanie DNA komórek nowotworowych w celu właściwego doboru terapii celowanych, leków ukierunkowanych na zmienione pod wpływem mutacji białka. To również diagnostyka różnicowa, która służy do weryfikacji rozpoznania klinicznego lub postawienia właściwej diagnozy. To oczywiście również monitorowanie procesu leczenia, czyli poszukiwanie zmian genetycznych pojawiających się w trakcie terapii celowanej, tak by poznać mechanizm pojawienia się odporności na leczenie i odpowiedniego zareagowania czyli wprowadzenia np. kolejnego leku, który oporność przełamie. Można powiedzieć więc, że diagnostyka genetyczna jest już w tej chwili standardem i należy dążyć do tego aby profil genetyczny, badania genetyczne były wykonywane w jak najszerszym zakresie u pacjentów onkologicznych.
Czy można wymienić typy nowotworów, w których wprowadzenie powszechne badań molekularnych mogłoby zdecydowanie poprawić rokowanie tych pacjentów?
Andrzej Tysarowski: Można się oczywiście pokusić o taką selekcję. Mówiąc o diagnostyce molekularnej mamy na myśli proste testy genetyczne ukierunkowane na pojedyncze zmiany, pojedyncze geny. Natomiast naszym tematem jest genetyka najbardziej rozbudowana czyli ta, która ocenia bardzo dużo markerów molekularnych, genów i klas mutacji w jednym badaniu. I jeśli miałbym wskazać nowotwory, w których taką szeroką diagnostykę trzeba by zastosować, byłby to m.in. rak płuca, rak jelita grubego, nowotwory piersi a także nowotwory o nieznanym punkcie wyjścia czy nowotwory takie jak chociażby mięsaki.
Iwona Schymalla: W lutym tego roku Fundacja Rak – To się Leczy opublikowała raport na temat opieki leczenia raka płuca w Polsce. Powstał we współpracy z Polską Grupą Raka Płuca. Jak obecnie wygląda sytuacja tych pacjentów jeśli chodzi o ich ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną? Jak wygląda tu dostęp do badań genomowych?
Aleksandra Wilk: Raport był oparty o badania ankietowe opinii 500 anonimowych pacjentów, u których zdiagnozowano raka płuca w ostatnich latach. I pomimo, że zwiększyła się dostępność do terapii celowanych i immunoterapii to wciąż wielu chorych pozostaje jednak bez możliwości leczenia zgodnego z aktualną wiedzą medyczną. Zastosowanie terapii celowanych wymaga przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki molekularnej, poszerzonej, która często nie jest dla pacjentów dostępna. Pacjenci w tej chwili borykają się z dostępem terminów i dążeniem do rozpoznania swojego nowotworu, a następnie do diagnostyki molekularnej. Bo nawet jeżeli zostanie wykonany test mutacji między innymi EGFR oraz ekspresja białka PDL1 to mimo tego część pacjentów z rakiem płuca (ok. 70 proc. chorych) nie otrzymuje optymalnego leczenia, ponieważ okazuje się, że mają mutację, którą badanie nie wykryło. Ponieważ jest możliwość jednoczasowego wykonania szerokiego panelu genomu, dążymy do tego, aby pacjenci mieli do niego dostęp i mogli otrzymać terapię aktualną z obecną wiedzą medyczną. Choć mówimy rak płuca w liczbie pojedynczej to przecież działanie musi być spersonalizowane jeśli chcemy by były efekty leczenia.
Iwona Schymalla: Czy w Polsce rzeczywiście borykamy się z problemem zbyt małej dostępności do badań molekularnych? Czy mamy w ogóle problem z diagnostyką, która by pozwoliła szyć na miarę leczenie onkologiczne?
Marek Hok: Generalnie jest duży problem z dostępem do leczenia onkologicznego. Jest to spowodowane wieloma czynnikami, a przede wszystkim tym, że mamy aktualnie o dwa lata opóźnione możliwości diagnostyki i leczenie. Do Polskich szpitali onkologicznych trafiają dzisiaj pacjenci z bardzo zaawansowanymi nowotworami. To wynika też z tego, że w ciągu ostatnich dwóch lat większość szpitali była jednoprofilowa, a pacjenci onkologiczni nie zawsze trafiali na pierwszą linię diagnostyki. I to jest problem, z którym będziemy musieli się mierzyć przez kolejne lata, może dziesięciolecia, ponieważ ten dług zdrowotny jest bardzo duży i póki co nie widać byśmy mieli pomysły jak z tego wyjść. Jeśli chodzi o diagnostykę, medycynę molekularną to jest to największe osiągnięcie w medycynie ostatnich lat. Jeszcze 10,15 lat temu przy rozpoznaniu, w oparciu o badania diagnostyczne, biologiczne, radiologiczne, badania histopatologiczne nowotworu (powiedzmy płuca), schemat leczenia radioterapią czy chemioterapią był dla wszystkich pacjentów praktycznie jednakowy. Efektywność leczenia i rokowanie było więc bardzo różne, ponieważ nie znaliśmy mutacji poszczególnych genów, które odpowiadają za poszczególne choroby nowotworowe. dlatego też powinniśmy robić wszystko by było jak najwięcej możliwości wczesnej diagnostyki molekularnej, bo jest to przyszłość dla całej medycyny, nie tylko onkologii. Taka diagnostyka w każdej chorobie spowodowałaby postęp nie tylko zdrowotny ale także ekonomiczny. Dzisiaj badania te na pewno są kosztochłonnymi, drogimi, ale jeżeli przeliczymy je na powrót do zdrowia, normalnego życia, to jest on nieporównywalny. Musimy znaleźć wszelkie sposoby na to by tego typu diagnostyka zafunkcjonowała we wszystkich polskich szpitalach onkologicznych. Bo dzięki diagnostyce molekularnej możemy wykryć (nawet w badaniach profilaktycznych) osoby, które są narażone na ewentualne schorzenia chorób rzadkich czy onkologicznych. Na pewno tu największym problemem są środki finansowe. A ośrodków robiących te badania jest coraz więcej, tylko są one bardzo kosztowne. Są pacjenci, których stać na komercyjne tego typu badania. Ale nie tędy droga. Musimy znaleźć środki by można było tego typu badania robić z środków publicznych.
Iwona Schymalla: Na ostatnim posiedzeniu podkomisji stałej ds. onkologii zostało powiedziane, że aby finansować wielkoskalowe badania genomowe można wykorzystać środki dostępne w funduszu medycznym. Czy Pan myśli podobnie?
Marek Hok: Od trzech lat mamy fundusz medyczny a w nim obecnie trzy miliardy złotych, olbrzymia suma, którą można by wykorzystać na leczenie innowacyjne. Jest fundusz przeznaczony na choroby rzadkie i onkologiczne. Ale są one zamrożone. Zupełnie niepotrzebnie, bo oczekiwania pacjentów, w tym wypadku onkologicznych są oczywiste. Po te środki powinniśmy sięgnąć, ale każdorazowe pytanie o nie spotyka się z odpowiedzią, że wprawdzie są te środki ale będą one przeznaczone na przetargi, infrastrukturę szpitalną, oczywiście na innowacyjne leczenie również. Są 3 miliardy, 4 powinny być kolejnego roku. Razem będzie siedem miliardów, które powinny być jak najszybciej przekazane do polskiego systemu ochrony zdrowia.
Jakie zmiany organizacyjne muszą nastąpić i jakie ograniczenia musimy pokonać by zapewnić pacjentom dostęp do wielkoskalowych badań genowych?
Andrzej Tysarowski: Podstawowym problemem jest koszt badania wielkoskalowego czyli tzw. kompleksowa diagnostyka, kompleksowe profilowanie genetyczne nowotworów. Samo badanie na próbkę to koszt 6-8 tysięcy złotych. Do tego dochodzi koszt utrzymania aparatury, personelu, kontroli jakości. Stąd obecny system finansowania nie umożliwia finansowania tych drogich badań. W tej chwili system rozliczeń badań genetycznych jest dość złożony. Można powiedzieć, że są cztery źródła ich finansowania. Mamy AOS-y czyli ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, gdzie badania genetyczne są nisko finansowane tj. 300 złotych. Mamy programy lekowe, w których jest tzw. ryczałt na diagnostykę, z którego można wykonać badanie genetyczne. Choć środków nie ma, bo programy lekowe są stosowane głównie w hematoonkologii. Mamy tzw. świadczenia odrębnie kontraktowane, czyli mamy 500 złotych na badania w nowotworach lub 1000 złotych w chorobach genetycznych nienowotworowych. I mamy czwarte źródło – leczenie szpitalne. To jest produkt dostępny od roku 2017, który, można powiedzieć, że zapoczątkował rozwój diagnostyki mutacji somatycznych, mutacji występujących w guzach litych. Tu jest możliwość zlecenia badania genetycznego w momencie hospitalizacji pacjenta z materiału świeżego lub ambulatoryjnie z materiału archiwalnego. Tylko tu potrzebna jest zmiana decyzji terapeutycznej i dostępne są trzy progi finansowe; 600 zł na prosty test genetyczny, 1200 zl zaawansowane badanie (ocena dwóch, trzech markerów) i zaawansowane badanie genetyczne wycenione na 2500 zł. W ostatnim produkcie rozliczeniowym można wykonywać „małe” panele genowe, wykonywane techniką sekwencjonowania następnej generacji. Dodanie tu czwartego produktu rozliczeniowego nazwanego np. kompleksowa diagnostyka, wycenionego dużo bardziej korzystnie, umożliwi szerokie zastosowanie, oczywiście obwarowane określonymi wymaganiami, rozpoznaniami. I to by doprowadziło do dostępu do szerokiej diagnostyki. I zawsze jest też opcja, która uwzględnia w danym programie lekowym wskazanie. Zwiększenie ryczałtu na tę diagnostykę aby te badania wielkoskalowe mogły być przeprowadzane w raku płuca czy raku jajnika, piersi czy prostaty, gdzie konieczna jest ocena tzw. statusu HRD czyli błędów w homologicznej rekombinacji, potrzebnego do leczenia celowanego inhibitorami PARP.
Iwona Schymalla: Jak wzmocnić głos ekspertów i reprezentantów organizacji pacjenckich, by wypracować ścieżkę dojścia do finansowania wielkoskalowych badań? Bo one pozwolą ocenić ryzyko a potem skutecznie leczyć pacjentów.
Barbara Dziuk: Na posiedzeniu podkomisji stałej ds. onkologii mówiliśmy o tym, że ważne są ośrodki wysokospecjalistyczne, gdzie będzie można przeprowadzać dobrą diagnostykę, która jest potrzebna szczególnie w chorobach rzadkich, chorobach krwi i tych, gdzie ważne jest by dobrze ustawić leczenie. Będziemy dążyli by tę kwestię wspomóc. Druga sprawa to wczesna diagnostyka. By móc do tego doprowadzić trzeba jeszcze wiele wspólnego dialogu. Jest fundusz medyczny, którym można zasilić finansowanie. I w tych sprawach myślę, że będziemy rozmawiać ponad podziałami, z myślą o poprawie warunków leczenia pacjentów ale też warunków pracy lekarzy, którzy ratują nam życie.
Iwona Schymalla: Może trzeba mocniej w przestrzeni publicznej akcentować to, że fundusz medyczny może być źródłem finansowania wielkoskalowych badań genowych?
Barbara Dziuk: O tym też rozmawialiśmy na posiedzeniu. Mówiliśmy, że fundusz medyczny należy w większym stopniu zagospodarować na kwestie finansowe związane z badaniami genetycznymi, bo są one drogie. Diagnostyka to podstawa, by dobrze zweryfikować problem chorobowy. Pacjenci zgłaszali uwagę, że należy w ośrodkach diagnostycznych wprowadzić określone normy, bo wyniki nie zawsze są adekwatne do sytuacji. Myślę, że da się to razem z osobami, lekarzami, którzy mają do tego zacięcie i serce, poukładać systemowo, ale również zając się kwestią zagospodarowania dużych pieniędzy z funduszu medycznego. Będziemy o to występować.
Iwona Schymalla: Do wyobraźni najlepiej przemawia przykład. Pani Aleksandra Wilk zna przykład pacjenta, który skorzystał z nowoczesnej diagnostyki i dzięki temu jego ścieżka terapeutyczna wyglądała tak, że mógł on z optymizmem myśleć o przyszłości. Leczenie było efektywne.
Aleksandra Wilk: W raku płuca szybka, wystandaryzowana i kompleksowa ścieżka diagnostyki molekularnej jest istotną barierą w dostępie do refundowanych już nowoczesnych terapii, które mamy na liście programów lekowych, zwłaszcza przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca, co nie pozwala wykorzystać w pełni potencjału leczniczego. Jest to badanie bardzo drogie, ale gdyby byłoby ono wykonywane i przysłużyło by się nie tylko pacjentom z rakiem płuca, ale również szerokiej populacji osób chorych. Dzięki wielkoskalowej diagnostyce genomowej pacjenci mieliby od początku dostęp od terapii personalizowanej.
I przykładem na skorzystanie z tego jest pacjent z mutacją RET, który wprawdzie nie był początkowo leczony celowanie, tylko immunoterapią, później w badaniu klinicznym, jednak przy badaniu przerzutu do głowy wykonano mu wielkoskalowe badanie genomowe. Okazało się, że ma mutację RET. Pacjent był wówczas w czwartym stopniu raka płuca i jeździł już na wózku inwalidzkim. Jego rokowania nie były pomyślne. Tym bardziej, że progresja choroby była nadal zarówno po pierwszej, jak i drugiej linii leczenia - co oznaczało, że za stosowane leczenie nie przynosiło rezultatów. To zmieniło się po wykryciu mutacji RET i wdrożeniu leczenia celowanego spersonalizowanego. W tej chwili jest w świetnej kondycji, podróżuje, normalnie funkcjonuje, spędza z rodziną czas i wygląda na zdrowego człowieka. Jest już dwa lata bez progresji, w stabilizacji. Dlatego warto, by pacjenci mieli możliwość od początku spersonalizowanego leczenia, które przynosi same korzyści. Nie tylko poprawia jakość życia, ale też może sprawić, że rak płuca stanie się chorobą przewlekłą.
Iwona Schymalla: Wszystkie towarzystwa naukowe rekomendują wdrożenie leczenia w pierwszej linii. Bo skuteczne leczenie w pierwszej linii jest gwarancją, że pacjent będzie żył w dobrej jakości życia. Ale by to mogło się stać potrzebna jest precyzyjna diagnostyka. To też są korzyści dla systemu. Przykład pacjenta o którym opowiedziała p. Wilk. Czy ktoś liczy straty wynikające ze zbyt późnego, nieskutecznego leczenia?
Marek Hok: To koszty pośrednie, o których my mało mówimy. Nikt ich nie liczy, ale są kilkakrotnie wyższe od kosztów diagnostyki, bo chorzy przez wiele miesięcy nie wracają do pracy, bo rodzina chorego, jego otoczenie również jest zaangażowana w jego chorobę. Na posiedzeniach naszych podzespołów mówimy na temat diagnostyki, tego konkretnego rozwiązania jakim jest diagnostyka molekularna, ale mam wrażenie, że nie mamy partnerów po stronie resortu zdrowia. Bo w szeroki skład naszych ministrów wchodzą głównie finansiści, ekonomiści, statystycy, nie ma ciała medycznego. Mam przekonanie, że w większości decyzji, które kierują się rozwiązaniami systemowymi, to nakłady i środki finansowe, korzyści z wdrożenia jakiś leków są racją nadrzędną, że pacjent jest drugim czy trzecim miejscu, że liczy się ekonomia. To jest dosyć bolesne. Dziękuję, że p. Dziuk powiedziała o funduszu medycznym, o którym my mówimy od wielu miesięcy, bo jeśli posłowie widzą, że te pieniądze powinny służyć pacjentowi i polskiemu systemowi ochrony zdrowia, to razem powinniśmy atakować resort by uruchomił te środki. Tym bardziej, że miały być to pieniądze nie dla NFZ tylko jako dodatkowe środki z budżetu państwa. To był fundusz ogłoszony przez prezydenta Andrzej Dudę i czekamy na jego rzeczywistą realizację.
Iwona Schymalla: Zanim będzie dostęp do wielkoskalowych badań genomowych, czy można wprowadzić usprawnienia, które umożliwiłyby dostęp do najbardziej precyzyjnej diagnostyki?
Andrzej Tysarowski: Gdy pojawi się źródło finansowania tych drogich badań, pojawią się różne opcje. Wtedy będzie można zadbać o jakość tych badań, o ośrodkach, które badanie takie będą wykonywały. Czy to będą wykonywane przez laboratoria, czy dojdzie do centralizacji diagnostycznych, ośrodków realizujących tego typu świadczenia. Wydaj mi się, że takie rozwiązanie jest dosyć korzystne. Taki model finansowania jest chociażby w Wielkiej Brytanii czy w Niemczech. Tam jest 5-6 ośrodków centralnych, które tego typu badania wykonują, bo wtedy linię diagnostyczną można zoptymalizować. Badania są na bieżąco. Ważne jest też by pacjenci mieli dostęp do kompleksowej diagnostyki nie tylko genetycznej ale także patomorfologicznej, ponieważ często jest tak, że w przypadku tkanki nowotworowej materiał jest niediagnostyczny i trzeba wykonać badanie z innego bloczka, innego materiału. Gdy materiał nie nadaje się do badań genetycznych, albo po prostu go nie ma (nie można go pobrać), można wykonać badanie z tzw. płynnej biopsji. Dlatego ważne jest by ta diagnostyka była wykonywana w centrach z kompleksową diagnostyką. Wtedy interdyscyplinarny zespół może decydować i pokierować właściwie pacjenta. Ponieważ obecnie doszło do rozdrobnienia diagnostyki i realizacji tych świadczeń, niekiedy jest tak, że materiał genetyczny pacjenta krąży po całej Polsce. Jedno laboratorium wykonuje jakiś wąski zakres badań patomorfologiczny, drugie wąski zakres badań cytogenetycznych, trzeci uzupełnia patogenetykę. I materiał ten krąży, czasami ginie, czasami jest już zużyty w związku z mnogością pojedynczych testów.
Iwona Schymalla: Jak więc powinna wyglądać optymalna ścieżka pacjenta, by był szybko i właściwie diagnozowany oraz odpowiednio leczony?
Aleksandra Wilk: Pacjent musiałby szybko trafić do torakochiruga lub pulmonologa, który wykona odpowiednie badania i dokona rozpoznania tego nowotworu. Musiałyby powstać Lung Cancer Unity, o które walczymy, czyli wysoko wyspecjalizowane ośrodki kompleksowej opieki nad pacjentami z rakiem płuca, gdzie przeprowadzono by szybką diagnostykę oraz badania genomowe (najlepiej poszerzone). I od razu wdrożone leczenie. Pacjent nie musiałby być leczony w tych centrach. Od tego są inne ośrodki, które się specjalizują w leczeniu raka płuca z dostępem do programu lekowego. Mamy ich dosyć sporo w Polsce. Ale brakuje nam ośrodków, gdzie robiona byłaby kompleksowa diagnostyka zarówno rozpoznania jak i badanie mutacji, bo jest ich zaledwie kilka w Polsce. Ostatnio doszły trzy ośrodki. Mamy je w Gdańsku, Lublinie, Warszawie, Krakowie, Białej Podlaskiej, Białymstoku oraz w Zakopanem. Mam sygnały od pacjentów, że np. w ośrodku w Krakowie na takie badania czeka się do półtora miesiąca, co jest zatrważające, bo po prostu pacjent może nie dożyć tego wyniku. Dlatego musi to zostać maksymalnie przyspieszone. Jeszcze należy dodać, że nie mamy finansowania ekspresji białka PDL1. To jest badanie wykonywane już metodą immunohistochemiczną, która jako badanie patomorfologiczne nie jest finansowane przed włączeniem pacjenta do programu lekowego. Jeżeli badanie nie zostanie wykonane, szpital za niego nie zapłaci, to pacjent niestety podawane ma inne terapie zamiast być leczony chemioimmunoterapią bądź immunoterapią w monoterapii. To wieloskalowe badanie genomowe pozwala na jednoczesne uzyskanie kompleksowej charakterystyki molekularnej nowotworu po pobraniu materiału. Czyli, możemy za jednym zamachem sprawdzić jakie mutacje ma pacjent i jakie są możliwe opcje terapeutyczne. Jeżeli nie mamy czegoś w programie lekowym, należy wspomnieć, że mamy w Polsce badania kliniczne, gdzie pacjent może uzyskać odpowiednie, nierefundowane leczenie. Jesteśmy gotowi razem z innymi organizacjami oraz klinicystami postulować w MZ, aby zostało to uruchomione z funduszu medycznego dla wszystkich chorych na nowotwory, nie tylko raka płuca.
