- To jest kluczowe narzędzie do leczenia cukrzycy, przede wszystkim tej, która wymaga insulinoterapii. Zwiększa bezpieczeństwo terapii oraz zmienia podejście pacjenta i jakość jego relacji z zespołem terapeutycznym - podkreślała prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. - Dzięki prawidłowemu monitorowaniu poziomu glikemii śmiertelność w cukrzycy można obniżyć o 21%. Możemy też zredukować ryzyko powikłań w zakresie drobnych naczyń, w przypadku stopy cukrzycowej o 50% - dodał prof. Janusz Gumprecht z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Groźna hipoglikemia
Hipoglikemia jest najczęstszym ostrym powikłaniem cukrzycy, a ciężka hipoglikemia stanem bezpośredniego zagrożenia życia. - Najważniejszym narządem, który korzysta z ciągłego dopływu glukozy jest mózg. Spadek glikemii powoduje przede wszystkim dyskomfort funkcjonowania centralnego układu nerwowego, dlatego jesteśmy wyposażeni w wiele mechanizmów mających zabezpieczyć równowagę glikemiczną. Związane są one kontrregulacją hormonalną, która pojawia się, gdy wartości glikemii osiągną około 80 mg/dl. To się przekłada u osób, które mają zachowane odczucie hipoglikemii na pojawienie się charakterystycznych objawów wynikających z pobudzenia układu współczulnego i przywspółczulnego. One informują, że trzeba zareagować, aby nie dopuścić do zjawiska ciężkiej hipoglikemii - wyjaśniła prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz. Dodała, że epizody hipoglikemii są też generatorem wysokich wartości glikemii. - Aby pokonać hiperglikemię przy dużej zmienności glikemii, trzeba zlikwidować hipoglikemię. To jest bardzo istotne z punktu widzenia metabolicznego, bo zarówno hipoglikemia jaki i hiperglikemia wywołują zjawisko metabolicznej hipoksji, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju i progresji przewlekłych powikłań cukrzycy. Dlatego trzeba tak leczyć cukrzycę, aby nie dopuszczać do epizodów zarówno ciężkiej, jak i lekkiej hipoglikemii - powiedziała. Podkreśliła, że systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają skutecznie zapobiegać hipoglikemii. Prof. Janusz Gumprecht zwrócił też uwagę, że są one nie do przecenienia w przypadku nieświadomości hipoglikemii u pacjentów, którzy nie mają jej objawów.
Pacjenci czują się bezpieczniej
Jerzy Magiera, twórca portalu www.mojacukrzyca.org, chorujący na cukrzycę podkreślał, że systemy ciągłego monitorowania glikemii umożliwiają kontrolowanie poziomu cukru bez wyciągania glukometru i nakłuwania się, co w niektórych sytuacjach jest dość kłopotliwe. - System monitorowania stężenia glukozy typu Flash pozwala także w telefonie kontrolować cukier przez cały czas, a strzałki pokazują nam trendy, czy poziom cukru rośnie czy spada. Dzięki temu możemy uchronić się przed hipoglikemią. Jest to też idealna pomoc przy sprawowaniu opieki nad inną osobą z cukrzycą. Aplikacja chorego może bowiem wysyłać wyniki pomiarów glikemii na telefon opiekuna – wyliczał zalety systemów. Dodał, że urządzenie to ratuje też życie, bo pozwala na szybką interwencję, gdy spada poziom cukru we krwi. - Moja żona, podobnie jak ja ma cukrzycę i doświadczaliśmy już takich sytuacji, kiedy jedno z nas już spało, a drugie dostawało powiadomienie na telefon, że należy zareagować i podać współmałżonkowi coś słodkiego. Dlatego systemy takie powinny być dostępne dla wszystkich pacjentów, szczególnie z cukrzycą typu pierwszego - apelował.
System dyscyplinuje pacjenta
Prof. Janusz Gumprecht zwrócił uwagę, że systemy ciągłego monitorowania glikemii poprawiają też współpracę miedzy pacjentem a lekarzem. - Chory jest bardziej zmotywowany, bo czuje się zaangażowany w proces terapeutyczny – powiedział. Dodał, że pacjenci przyznają, że przy użyciu standardowych glukometrów kontrola glikemii nie jest tak intensywna. – Używając glukometru, należy wykonywać 8 do 10 pomiarów w ciągu dnia. Badania pokazują, że chorzy na cukrzycę typu pierwszego robią średnio 2 pomiary dziennie, a jedynie 1/3 określa poziom glikemii przed jazdą samochodem. Systemy ciągłego monitorowania dają więc też nową jakość - zwiększają bezpieczeństwo otoczenia - zauważył. Jerzy Magiera przyznał, że kiedy nie korzysta z sensorów tylko z glukometru, pomiary robi rzadziej, a wartości jego glikemii są wyższe. - Kiedy na bieżąco widzę, co się dzieje, szybciej reaguję, podaję bolusy korekcyjne – powiedział.
Inercja kliniczna
Prof. Janusz Gumprecht przypomniał, że pacjenci często obawiając się hipoglikemii stosują różnego rodzaje przekąski, co powoduje hiperglikemię następową, na którą nakłada się kontrregulacja, a w konsekwencji przyrost masy ciała. -I mamy błędne koło niewyrównania - ubolewał. Dodał, że systemy ciągłego monitorowania dają poczucie bezpieczeństwa i możliwość wglądu tu i teraz, a dzięki strzałkom trendu przewidywanie tego, co się będzie działo przy danej aktywności. Pozwalają więc w bezpieczny sposób intensyfikować terapię. - To jest ważne, bo pacjent, który doświadczył epizodu hipoglikemii mimowolnie modyfikuje schemat terapii – zmniejsza dawkę, czasami pomija ją, co przekłada się na gorsze wyrównanie i większe ryzyko powikłań - mówił. Jego zdaniem, prowadzi to do inercji klinicznej, bo obawy pacjenta mogą podzielać też zespoły leczące. – Możemy, oczywiście, powiedzieć, że odchodzimy od „glukocentrycznego” podejścia do leczenia cukrzy per se i mówimy o kardio i nefroprotekcji. Ale musimy mieć świadomość, że stosowanie ciągłego monitorowania glikemii pozwala uzyskać zarówno lepsze wyrównanie i zmniejszyć ryzyko hipoglikemii - podsumował.
Nowy język wyrównania glikemicznego
Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz poinformowała, że powstał standard, który pozwala interpretować wyniki uzyskiwane za pomocą systemów ciągłego monitorowania glikemii na całym świecie. - Mówimy tym samy językiem, dzięki konsensusowi, który został przygotowany przez ekspertów pod przewodnictwem Tadeja Battelino. Mamy progowe wartości glikemii, które dla większości pacjentów są podobne i wynoszą między 70 a 180 mg/dl. Wartości te nie są przypadkowe. 70mg/dl to wartość alertowa hipoglikemii, a 180 ml/dl - progu nerkowego, który stanowi naturalny wentyl bezpieczeństwa glikemicznego – powiedziała. Dodała, że progi te są nieco niższe w przypadku kobiet w ciąży chorujących na cukrzycę stosujących systemy ciągłego monitorowania. Zaprezentowała też nowy element - wskaźnik czasowy, tzn. czas spędzany w wartości docelowej glikemii. – Czas, kiedy wartość glikemii mieści się w zakresie 70 -180 mg/dl powinien stanowić 70% doby. Wtedy mówimy, że to jest dobre wyrównanie glikemii. Mamy też wartości odsetkowe mówiące, ile czasu pacjent może spędzić w odchyleniach od prawidłowej glikemii. Odchylenie między 70 a 54 mg/dl może stanowić mniej niż 4% doby, a równe lub poniżej 54 ml/dl mniej niż 1 %. Natomiast czas spędzony powyżej progu docelowej glikemii, czyli 180 mg/dl może stanowić mniej niż 25% doby, a powyżej 250 mg/dl poniżej 5%, to znaczy mniej niż godzinę i 15 minut - poinformowała. Konsensus ten znalazł odzwierciedlenie w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2020 r. Raporty glikemii generowane z systemów ciągłego monitorowania dostarczają tych informacji.
Hemoglobina glikowana a ciągły monitoring
Dane z 90 dni monitorowania metodą skanowania pozwalają szacować hemoglobinę glikowaną. – I jeśli porównamy jej wartość z wynikami badań laboratoryjnych, okazuje się, że są zbliżone. Więc w czasach pandemii, kiedy pacjenci boją się chodzić do przechodni mogą z tych badań zrezygnować – powiedziała. Jerzy Magiera przyznał, że oznaczana przez niego w przychodni wartość hemoglobiny glikowanej równa się wynikowi z raportów.
Prof. Janusz Gumprecht wyjaśnił, że choć wartość hemoglobiny glikowanej pozostaje złotym standardem oceny wyrównania, to nie jest to parametr doskonały, bo nie daje wglądu w zmienność glikemii. Tymczasem jest ona jednym z czynników predykcyjnych zmian w układzie naczyniowym. - HbA1c ma też ograniczenia wynikające ze współistniejących schorzeń, jak niedobór żelaza, anemia, przewlekła choroba nerek. To powoduje, że wówczas profil glikemii jest znacznie lepszym odzwierciedleniem wyrównania glikemii niż wartość hemoglobiny glikowanej – tłumaczył. Dodał, że dwóch pacjentów, którzy mają tę samą wartość HbA1c może mieć zupełnie inny przebieg wartości glikemii, co powoduje, że ryzyko wystąpienia powikłań dla tych dwóch chorych będzie różne. - W tej sytuacji posiłkując się przebiegiem glikemii, jesteśmy w stanie uzyskać więcej informacji, a tym samym zaplanować lepszą strategię postępowania terapeutycznego dla pacjenta. Wiedząc, że mamy ryzyko hiper- lub hipoglikemii, mając wskazania trendu i widząc zmienność w czasie, możemy wdrożyć pewne wyprzedzające postępowanie – podkreślił.
Zwiększyć dostępność
Jerzy Magiera zauważył, że systemy monitorowania poziomu glikemii metodą skanowania są drogie i nie każdego na nie stać. - Są refundowane dzieciom, ale na cukrzycę typu pierwszego chorujemy całe życie - ubolewał. Prof. Janusz Gumprecht podkreślał, że systemy pozwalają modyfikować styl, życia i dietę, dzięki czemu można uniknąć wielu powikłań cukrzycowych, których leczenie jest bardzo drogie.
Już w środę (20 maja) zapraszamy do obejrzenia kolejnego odcinka cyklu "Pacjent a epidemia"
Warto przeczytać
