Thinkstockphotos/FPM[/caption]Pieniądze są dla systemu jak benzyna. Ani Robert Kubica, ani Tomasz Gollob nie odnieśliby żadnego sukcesu, gdyby nalano im do baku 35-oktanową benzynę. dlaczego więc rząd, media i opinia publiczna oczekują od lekarzy jak najlepszej opieki zdrowotnej, nie zapewniając jednocześnie odpowiedniego finansowania systemu.
Pieniądze są paliwem dla każdego systemu – bezpieczeństwa wewnętrznego i zewnętrznego, edukacji czy zdrowia. Bez pieniędzy nie będzie sprawnej policji ani straży pożarnej, wojsko będzie mogło co najwyżej maszerować na lokalnych defiladach, szkoły i uczelnie wyższe będą kształcić ludzi niezdolnych do funkcjonowania w społeczeństwie. Tak samo bez pieniędzy nie sposób zapewnić utrzymania społeczeństwa w zdrowiu, a także leczenia pacjentów w razie potrzeby.
Oczywiste jest, że każde pieniądze można wydać nieudolnie i posiadanie ich nie gwarantuje ostatecznego sukcesu. Właśnie niską efektywnością systemu opieki zdrowotnej zasłaniano się przez lata, że wspomnę słynne „uszczelnianie systemu”, aby blokować jakąkolwiek dyskusję o zwiększeniu nakładów.
Finansowanie polskiego systemu opieki zdrowotnej jest jak sen paranoika. Na potrzeby marketingu politycznego stworzono koszyk świadczeń zdrowotnych, w którym zagwarantowano 99,9 proc. udzielonych świadczeń zdrowotnych jako opłacanych ze środków publicznych. W ten prosty sposób, z przyczyn czysto formalnych, praktycznie uniemożliwiono stworzenie systemu ubezpieczeń dodatkowych. Jednocześnie zwolniono z finansowania lub ograniczono jego skalę dla całych grup społecznych: pracodawców, rolników, osób samozatrudnionych. Państwo także maksymalnie obcięło swoje zobowiązania do finansowania systemu, jednocześnie łakomie wyciągając rękę po podatki płacone przez podmioty lecznicze. Doprowadziliśmy do sytuacji, w której emeryci i renciści w ponad 25 proc. finansują działanie systemu, a jednocześnie reformatorom marzy się jeszcze obciążenie ich obowiązkiem współpłacenia, jako że są głównymi konsumentami. Nikogo przy tym nie obchodzi, że jest to kompletnie sprzeczne z ideą systemu ubezpieczeniowego.
A przecież w krajach, do których grona aspirujemy, żaden rząd w podobnie neokolonialny sposób nie próbuje eksploatować tego, co zazwyczaj jest dobrem społecznym – zdrowia publicznego i sprawującego nad nim nadzór własnego systemu opieki zdrowotnej.
Nakłady w innych krajach
Zaangażowanie państw w działanie swoich systemów opieki zdrowotnej najprościej jest mierzyć poprzez ocenę, jak duże środki finansowe przeznaczane są na szeroko rozumianą ochronę zdrowia. Najpopularniejszym wskaźnikiem jest porównanie, jak się ma kwota przeznaczona na funkcjonowanie systemu do produktu narodowego brutto, czyli proc. PKB. Wskaźnik ten jest zwodniczy, bo nie bierze pod uwagę wartości samego PKB ani liczby ludności kraju. W bogatym, a mniej ludnym kraju, nawet niższy proc. PKB może oznaczać znacznie większe środki per capita. Polska jest krajem dość ludnym z wciąż jeszcze niskim PKB, więc wskaźnik ten jest dla nas i tak łaskawy. Ale nawet i w tym przypadku, jeżeli zajrzymy do corocznych raportów OECD, można zauważyć dwa fakty. Niższy wskaźnik przeznaczany na zdrowie mają tylko Turcja, Meksyk i Estonia. Z uwagi na kryzys gospodarczy, w ostatnich latach niektóre państwa zaczęły ciąć swoje nakłady na zdrowie, choć dotyczy to najczęściej tych bardziej hojnych. Polska, tak skąpa w okresie wcześniejszym, także ograniczyła swoje nakłady z 7,2 proc. PKB w roku 2009 do 6,9 proc. w roku 2010. Przeglądając jednak dokładniej statystyki OECD, możemy zauważyć kilka innych cech. Na przykład to, że mamy jeden z najwyższych w OECD udział wydatków prywatnych (out-of-pocket), który w roku 2010 wynosił 23,6 proc., co automatycznie oznacza, że nakłady publiczne, pochodzące ze składki zdrowotnej bądź bezpośrednio z budżetu, są odpowiednio jeszcze niższe.
Żeby jednak przyjąć właściwą skalę, przytoczę poziom nakładów z roku 2010 w kilku rozwiniętych krajach: Austria – 10,9 proc., Dania – 11,1 proc., Francja – 11,6 proc., Niemcy – 11,5 proc., Wlk. Brytania – 9,6 proc., USA – 17,6 proc., ale też Czechy – 7,4 proc., Chile – 7,9 proc., Słowacja – 9,0 proc., Słowenia – 9,0 proc. Polska – przypomnę – 6,9 proc. Chyba wystarczy.
Raczej nie podlega dyskusji, że przeznaczamy na zdrowie mniej niż inne kraje. Bardziej ciekawe jednak jest, w jaki sposób obciążamy obowiązkami różnych płatników składek.
Kraj przedsiębiorczych i jego mecenas – państwo
Nikt nigdy nie odmawiał Polakom przedsiębiorczości. Tyle że cechę tę rozwinęliśmy w sobie w sposób patologiczny. Stygmat zaborów, okupacji, komuny sprawił, że do oznak przedsiębiorczości Polacy zaliczają również umiejętność unikania danin publicznych. Przybiera to różne formy – zindywidualizowane i zbiorowe. Te drugie to rozmaite przywileje grupowe, o które walczą związkowcy i politycy. Uprzywilejowani policjanci przechodzący na emerytury w wieku niższym niż 40 lat płacą przynajmniej ze swoich emerytur składkę zdrowotną. To samo dotyczy górników. Ale już w przypadku sędziów i prokuratorów składki ubezpieczenia społecznego i zdrowotne odprowadza z wspólnych podatków państwo, ponieważ wyżej wymienieni nie otrzymują typowych wynagrodzeń, tylko tzw. uposażenia. Patologia związana z KRUS-em jest powszechnie znana. Składka zdrowotna płacona przez rolników po orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego jest jak plunięcie w twarz innym płacącym i świadczy o potędze PSL w obecnym systemie politycznym państwa.
Przedsiębiorczość indywidualna także przybiera dwie formy. Jedną jest przedsiębiorczość pracodawców wciskających swoim pracownikom umowy śmieciowe: umowy o dzieło, umowy zlecenia czy umowy cywilnoprawne. Omijając umowy o pracę, nie są obciążeni składką repartycyjną ZUS, co stanowi przecież ok. 20 proc. kosztów wynagrodzenia. Pracobiorcy z kolei poddają się temu dyktatowi z uwagi na ogromne bezrobocie. Ale wielu z nich korzysta z takich umów z premedytacją, np. aby uzyskać większe koszty uzyskania przychodów, co zmniejsza wysokość należnego podatku. Cały ten miszmasz powoduje, że do Funduszu Ubezpieczeń Społecznych i do Narodowego Funduszu Zdrowia wpływa o wiele mniej pieniędzy, niż trafiałoby przy jednolitym sposobie opodatkowania pracy. O ile emerytury trzeba wypłacać, więc braki w FUS są pokrywane z budżetu państwa, czyli z naszych podatków (w tym roku dotacja z budżetu państwa ma wynieść 37 mld zł), to braki w NFZ są problemami samego Funduszu. Co najwyżej można usłyszeć kolejną tyradę o „uszczelnianiu systemu”.
Państwo od lat nie robi nic, aby patologię przedsiębiorczości ukrócić. Ani nie ogranicza przywilejów grupowych, ani nie stara się bardziej sprawiedliwie rozkładać obciążeń. Tworzymy kraj dla młodych, zdrowych, sprytnych i bogatych, obciążając kosztami utrzymania systemu starych, chorych i niezaradnych. Państwo czerpie z tego zresztą dodatkowe zyski – jeżeli umowa o dzieło jest zwolniona z konieczności płacenia składki zdrowotnej, to całość podatku ląduje w kieszeni fiskusa. Jeżeli z kolei „przedsiębiorca” zarabia netto więcej niż ¾ średniej krajowej, to należna składka zdrowotna jest niższa, niż wynikałoby to z ustawy, ale podatek trzeba odprowadzić w pełnej wysokości.
A może system Narodowej Służby Zdrowia?
Istniejący w Polsce system ubezpieczeniowy jest pełen wad. Jedną z podstawowych jest taki sposób zbierania składki, który dostarcza zbyt mało środków, a jednocześnie obciąża różne grupy społeczne w odmienny sposób. Przykre jest, że najbardziej niekorzystne warunki mają grupy najsłabsze. Z uwagi na brak środków, od kilku lat dywaguje się o ubezpieczeniach dodatkowych, które zmniejszyłyby istniejący deficyt. Ze względów czysto politycznych drepczemy w miejscu, ponieważ do systemowego wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń konieczne byłoby przyznanie się do dwóch rzeczy. Do tego, że środków jest za mało i do tego, że nie da się za ich pomocą sfinansować wszystkiego, co się przez lata obiecywało.
Kolejną aberracją systemu ubezpieczeniowego w Polsce jest sposób rozliczania się podmiotów leczniczych z płatnikiem. Przy istniejącym kryzysie finansowym, ograniczającym pobór składki zdrowotnej, narzucane przez NFZ limity są praktycznie nieprzekraczalne (poza świadczeniami nielimitowanymi). W następstwie tego „wynegocjowane” przez podmioty lecznicze kontrakty na kolejny rok stają się w dużej mierze ich budżetami, zwłaszcza w przypadku dużych szpitali publicznych. Budżety te rozlicza się wykonanymi świadczeniami.
Sytuacja taka doprowadziła do następnych patologii, takich jak zamiana pacjenta na procedurę (oby jak najlepiej płatną) i zagubienie holistycznego podejścia do leczenia. Symbolem tego jest wspaniały, nawet jak na europejskie warunki, rozwój kardiologii interwencyjnej w Polsce i żałosne wyniki leczenia odległego.
Może jednak należałoby przemyśleć machnięcie ręką na system ubezpieczeniowy w obecnej formie i rozważyć stosowane w Wielkiej Brytanii czy krajach skandynawskich Narodowe Systemy Zdrowia. Unikniemy wszystkich komplikacji związanych z opisanymi wyżej różnicami w poborze składki zdrowotnej, mało tego – zmniejszymy ilość pracy w ZUS-ie, który identyfikuje płacone składki, pobierając za to niewąskie pieniądze. W tym roku ok. 120 milionów złotych. Być może do kosza będzie można wyrzucić e-WUŚ i inne systemy wychwytujące nieuczciwych pacjentów i lekarzy.
System budżetowy jest niepopularny z dwóch powodów: wspomnienia jego działania przed 1999 rokiem i propozycji jego przywrócenia składanych przez PiS. Pierwszy powód można skomentować w ten sposób: różnica między PRL-owskim modelem Siemaszki a brytyjskim NHS jest taka, jak między demokracją i demokracją socjalistyczną. Po prostu nie da się tych systemów porównywać. Natomiast efekty Narodowych Systemów Zdrowia mierzone tzw. obiektywnymi wskaźnikami, jak długość przeżycia czy umieralność noworodków, są często lepsze niż w sprawnych systemach ubezpieczeniowych. Drugi powód dla polityków jest pewnie niezmiernie ważny, ale czy musimy być przysłowiowymi lemingami i przenosić politykę do spraw dla nas tak istotnych jak system ochrony zdrowia?
Teraz plany, po kryzysie realizacja
Oczywiście wszystkie powyższe postulaty nie mają najmniejszych szans na realizację w najbliższych latach. Kryzys gospodarczy, konieczność konsolidacji finansów publicznych – to wszystko działa przeciwko zwiększaniu środków na ochronę zdrowia. Ani poprzez obciążenie częścią składki pracodawców, ani budżetu państwa. Ale w miarę upływu czasu sytuacja systemu z pewnością będzie się pogarszać. Więc to właśnie teraz powinno się przedyskutować długoterminową strategię na przyszłe lata umożliwiającą zwiększenie nakładów, w jakiejkolwiek formie miałoby ono nastąpić. Każda poprawa sytuacji gospodarczej, mierzona obiektywnymi wskaźnikami, pozwalałaby na wprowadzanie kolejnych uzgodnionych zmian finansowania ochrony zdrowia. Jest w Polsce wielu wspaniałych ekspertów, którzy takie rozwiązania potrafiliby opisać i zaplanować kolejne kroki. Tylko czy znaleźliby do takiej rozmowy partnerów w Ministerstwie Zdrowia, Ministerstwie Finansów, a zwłaszcza w Kancelarii Premiera?
Jeżeli nic się nie ruszy, to tytułowe 35 oktanów już wkrótce trzeba będzie zamienić na 25 albo może i mniej.
