Poniższy materiał jest fragmentem artykułu, który ukazał się w czasopiśmie „Służba Zdrowia” 2/2018. Wersja pełna dostępna jest tutaj.
M.S.: Od dymisji ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła minęło już trochę czasu, emocje opadły, można pokusić się o podsumowania. Jaka jest w tej chwili sytuacja w ochronie zdrowia?
M.H.: Decyzje ministra Konstantego Radziwiłła doprowadziły do jeszcze głębszego kryzysu kadrowego w różnych obszarach systemu ochrony zdrowia. Wszyscy skupiają swoją uwagę na szpitalach, a tymczasem nie mniejszy kryzys grozi podstawowej opiece zdrowotnej. Mam na biurku pisma z wielu miejsc w kraju, w których lekarze alarmują, że tracą możliwość pracy w POZ, nie będąc specjalistami z zakresu medycyny rodzinnej. Dotyczy to specjalistów chorób wewnętrznych, którym na pewno nie można odmówić kompetencji do zajmowania się pacjentami w przychodniach POZ.
Przed laty dyskutowałem z dr. Konstantym Radziwiłłem, wówczas wiceprezesem Naczelnej Rady Lekarskiej o modelu podstawowej opieki zdrowotnej. On, lekarz rodzinny, obstawał przy tym, by opiekę nad pacjentami sprawowali – docelowo – wyłącznie lekarze tej specjalizacji. W mojej ocenie, lekarza internisty, w podstawowej opiece zdrowotnej lekarze zajmują się – w przytłaczającej części – schorzeniami wewnętrznymi. Lekarz POZ uprawia przede wszystkim internę. Lekarz specjalista chorób wewnętrznych uczy się tej interny przez wiele lat, dla lekarza medycyny rodzinnej interna jest jedną ze składowych specjalizacji. Nie bardzo potrafię zrozumieć, i nie tylko ja, dlaczego więc lekarz internista ma być „gorszym” lekarzem POZ niż lekarz rodzinny. I takie stanowisko prezentowałem też podczas tamtej dyskusji.
Lekarzom internistom z pewnością nie brakuje kompetencji do pełnienia funkcji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. I to pacjent powinien decydować, jakiemu specjaliście powierzy opiekę nad swoim zdrowiem.
M.S.: Zapełnią się poradnie nocnej pomocy lekarskiej.
M.H.: Wprowadzone ostatnio zmiany w nocnej pomocy lekarskiej to kolejny przykład nadania niewłaściwego kierunku podstawowej opiece zdrowotnej. Warto bowiem pamiętać, że w model medycyny rodzinnej – jeśli patrzymy na nią przez pryzmat funkcji, nie specjalizacji – jest wpisana całodobowa opieka nad pacjentem. 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu. Oczywiste jest, że żaden pojedynczy lekarz takiej opieki pacjentom zapewnić nie może, ale grupa lekarzy już tak, i to z powodzeniem. Takie rozwiązania funkcjonują m.in. w Niemczech. Lekarze POZ prowadzą swoje praktyki i raz na jakiś czas, zgodnie z grafikiem, pełnią dyżury – nocne, weekendowe, świąteczne.
Nie rozumiem motywów, jakie przyświecały ministrowi – podkreślającemu na każdym kroku, że POZ to fundament systemu opieki zdrowotnej – gdy decydował się na przesunięcie nocnej pomocy lekarskiej do lecznictwa zamkniętego. Światowym standardem jest ścisłe rozgraniczanie leczenia ambulatoryjnego i leczenia zamkniętego. Decyzje ministra Konstantego Radziwiłła, nie tylko te dotyczące nocnej pomocy lekarskiej, ale również poradni specjalistycznych, poszły dokładnie w odwrotnym kierunku.
M.S.: Poradnie specjalistyczne w szpitalach przecież funkcjonują od dawna.
M.H.: To prawda, ale ich zadaniem była wyłącznie ocena i przygotowanie pacjenta pod kątem leczenia szpitalnego i nadzór bezpośrednio po zakończeniu hospitalizacji. Potem pacjent był kierowany do kontynuowania leczenia w lecznictwie ambulatoryjnym, przede wszystkim u swojego lekarza POZ. Oczywiście, pacjent po leczeniu operacyjnym musi być przez pewien czas pod nadzorem specjalistów, którzy go operowali. Ten czas jest jednak liczony w tygodniach, nie w miesiącach czy wręcz latach. Obawiam się, że w imię poprawy koordynacji leczenia pacjenta, Ministerstwo Zdrowia rozmontowało system lecznictwa ambulatoryjnego, zarówno w zakresie POZ, jak i AOS.
Musimy sobie zdawać sprawę ze skali kryzysu kadrowego. Proste pytanie: Ilu lekarzy pracuje w szpitalu powiatowym na oddziale pediatrycznym? Jeden! Na trzydziestołóżkowej internie, która jest oddziałem frontowym w takim szpitalu – trzech. Czteroosobowy zespół to już luksus.
I w takiej sytuacji, gdy na oddziałach szpitalnych brakuje lekarzy, ministerstwo wymyśliło nocną pomoc lekarską przy szpitalach. Placówki muszą zapewnić funkcjonowanie poradni, to ustawowy obowiązek, za niedopełnienie grożą konsekwencje. Efekt? Lekarz po uzyskaniu prawa wykonywania zawodu zatrudnia się w poradni NPL i dostaje sto złotych za godzinę. Lekarz specjalista po trzydziestu latach pracy na oddziale chorób wewnętrznych dostaje za godzinę czterdzieści złotych. Nie chcę nawet porównywać zakresu odpowiedzialności czy obciążenia pracą na tych dwóch stanowiskach pracy.
A sytuacja będzie się pogarszać. Czytam stanowisko Związku Powiatów Polskich na temat sieci szpitali. Bardzo krytyczne. Po trzech miesiącach funkcjonowania sieci szpitali możemy powiedzieć wprost: wszystko, przed czym ostrzegaliśmy, spełnia się co do joty. Mówiliśmy, że szpitale będą unikać przyjmowania pacjentów kosztochłonnych? Mówiliśmy, że będzie migracja wewnętrzna personelu medycznego? Mówiliśmy, że likwidacja nadwykonań w zakresie świadczeń finansowanych ryczałtem doprowadzi do ograniczania liczby tych świadczeń?
M.S.: Szpitale pilnują, by nie przekroczyć 100 proc. wykonania ryczałtu. A najlepiej trafić w 98 proc., bo wtedy i tak dostaną pełną kwotę ryczałtu, a ograniczą koszty.
M.H.: Dokładnie tak. To, co się dzieje w tej chwili ma niewątpliwie jedną pozytywną stronę. Być może lokalni politycy po raz pierwszy poczuli realną odpowiedzialność za sprawy związane z ochroną zdrowia. Bo wiedzą, że jeśli szpital powiatowy zniknie – a takie zagrożenie w tej chwili już się pojawia – to wyborcy ich z tego rozliczą.
M.S.: Szpital może zniknąć, bo nie będzie w nim lekarzy?
M.H.: Nie będzie personelu. Z drugiej strony są dyrektorzy, którzy w mediach mówią, że oferowali 15 tysięcy złotych miesięcznie i nie ma chętnych lekarzy. To może bulwersować, prawda? Tylko, że taka oferta to nie jest umowa o pracę. To kontrakt, który nie gwarantuje najczęściej ani urlopu, ani chorobowego – choćby kilkunastu dni w roku. Kontrakt, który jest często tak skonstruowany, że w razie problemów – na przykład konieczności poddania się przez lekarza leczeniu w związku z zakłuciem w trakcie operacji – obciąża lekarza wszystkimi kosztami. I tak dalej, i tak dalej.
M.S.: Opinia publiczna słyszy jednak, że lekarzom nie chce się pracować za 15 tysięcy złotych miesięcznie.
M.H.: No właśnie. Ale za chwilę może wreszcie do obywateli dotrze to, że lekarzom może by się i chciało, gdyby w ogóle byli. Zostawmy migrację zarobkową, jest znacznie poważniejsze i bardziej powszechne zagrożenie. W niektórych województwach – na przykład w warmińsko-mazurskim – średnia wieku lekarza w tej chwili już przekroczyła 60 lat. Wkrótce co piąty lekarz będzie w wieku emerytalnym. To nie jest bez znaczenia, gdy na przykład weźmiemy pod uwagę ambitne plany informatyzacji ochrony zdrowia. Nie mówię, że niepotrzebnej, ale porozmawiajmy o realiach. Rząd chce, by za kilka miesięcy zaświadczenia o niezdolności do pracy były wystawiane przez lekarzy wyłącznie elektronicznie.
M.S.: Elektroniczne zwolnienia mają ułatwić lekarzom pracę…
M.H.: Tak mówi rząd. A ja widzę, na poziomie szpitala, że informatyzacja już wykluczyła część lekarzy z wykonywania pracy. Przyjmijmy do wiadomości, że starsi ludzie, którzy do tej pory nie posługiwali się w pracy komputerami, prędzej pożegnają się z pracą w publicznej placówce, wręcz w ogóle odejdą na emeryturę, niż dadzą się „zinformatyzować”. Czy na pewno chcemy się pozbywać kolejnej grupy lekarzy? Po migracji zagranicznej, migracji do prywatnego sektora zafundujemy sobie jeszcze odpływ tych, których zniechęcą komputery?
Lekarze naprawdę mają kiepskie doświadczenia z informatyzacją. Ministerstwo Zdrowia chlubiło się wprowadzeniem elektronicznego Systemu Monitorowania Kształcenia. A to jest horror, zgroza. Wszystkie towarzystwa naukowe o tym mówią – ile problemów przysporzono tym wynalazkiem. Systemem pełnym błędów, narażającym użytkowników na stres, złe emocje, kradnącym czas.
M.S.: Co jest w tej chwili kluczową kwestią do rozstrzygnięcia?
M.H.: Nie tylko teraz, ale zawsze. Z okazji 25-lecia odzyskania przez Polskę niepodległości samorząd lekarski zorganizował w sejmie spotkanie poświęcone ochronie zdrowia. Zaprosiliśmy m.in. wszystkich byłych ministrów zdrowia wolnej Polski. Tym, którzy przyszli, zadałem m.in. pytanie o minimalny poziom wydatków publicznych na ochronę zdrowia, przy jakim – znając problemy systemu – podjęliby się znów pełnienia tej funkcji. Odpowiedzieli nad wyraz zgodnie: absolutne minimum to 6 proc. PKB. Wszystko co poniżej, oznacza nieustające problemy. Konieczność odpierania zarzutów i skarg pacjentów, że nie dostają tego, co im się należy. Konieczność gaszenia pożarów związanych z protestami pracowników ochrony zdrowia. Nie da się skutecznie zarządzać systemem, z tak szerokim zakresem gwarantowanych świadczeń, przy niższym niż 6 proc. PKB poziomie publicznego finansowania.
M.S.: I tak doszliśmy do 6 proc. PKB, czyli „odwiecznego marzenia”, którego spełnienie rząd obiecał, choć dopiero za siedem lat…
M.H.: Mówimy o tym, co teraz. 6 proc. PKB to minimum na dziś. Nie w 2025 roku, tylko w 2018, a tak naprawdę to wcześniej, bo ten poziom finansowania powinniśmy osiągnąć dekadę temu. Skoro politycy mówią, że 6 proc. jest realne, ale w odległej perspektywie, to uczciwość kazałaby podjąć inną decyzję – o ograniczeniu tego, co ze środków publicznych finansujemy. Bo zakres świadczeń w stosunku do nakładów, które wynoszą w tej chwili ok. 4,6 proc. PKB, jest bardzo rozbudowany.
Moim zdaniem taka próba ograniczenia podaży świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych, została w ostatnich dwóch latach podjęta. To założenie przyświecało, przynajmniej na początku, projektowi sieci szpitali.
M.S.: Samorząd lekarski mówi: 6 proc. PKB to minimum na dziś. Rząd daje 6 proc. PKB w 2025 roku z rozpoczęciem wzrostu w 2020 roku. Bo najbliższe dwa lata to wzrost praktycznie niezauważalny. Jest jakieś pole do konsensusu?
M.H.: Pytanie, czy i ile dodatkowych pieniędzy będzie, to jedno. Ale drugie, nie mniej ważne – na co one zostaną przeznaczone? Bo doświadczenia z 2017 roku nie są zbyt optymistyczne. Filmy z królikami czy koniem, wyprodukowane przez Ministerstwo Zdrowia są tutaj symboliczne. Bo nie takie, zupełnie nie takie są potrzeby pacjentów i potrzeby systemu opieki zdrowotnej.
(...)
M.S.: Politycy nie tylko zachowują się tak, jakby nie wiedzieli w jakim świecie żyjemy, ale jakby nie stanowiło problemu to, że kolejnych kilka tysięcy lekarzy wybierze pracę za granicą.
M.H.: Dokładnie. A minister zdrowia wpada na pomysł, by – skoro lekarzy jest mało – dyżurowali na kilku oddziałach jednocześnie. Rozporządzeń, przygotowanych w grudniu, przeciw którym samorząd lekarski ostro protestował, jeszcze nie ma, i mamy ogromną nadzieję, że minister Łukasz Szumowski ich nie podpisze, ale na biurku już mam pismo z Centrum Zdrowia Dziecka, zgodnie z którym na izbie przyjęć mają pacjentów badać lekarze z oddziałów szpitalnych. Takie praktyki są też w innych szpitalach, mamy sygnały z wielu miejsc w Polsce.
M.S.: Wybiegnijmy trochę w przyszłość. Jeśli minister zdrowia stwierdzi, że szybszego wzrostu finansowania ochrony zdrowia nie będzie, to…
M.H.: …to będzie się pogłębiać zapaść, jak już mówiłem.
Rzeczywiste zmiany w ochronie zdrowia stają się faktem, gdy pojawiają się pieniądze. Minister Zbigniew Religa bardzo mocno postawił na rozwój kardiologii. Pojawiły się większe pieniądze i Polska w ciągu kilku lat nie tylko nadrobiła dystans, jaki w zakresie leczenia chorób serca dzielił nas od krajów Europy Zachodniej, ale wręcz stała się liderem w tym obszarze. Było właściwe finansowanie. Minister Konstanty Radziwiłł, przekazując dodatkowe środki na leczenie zaćmy i wszczepianie endoprotez udowodnił, że tylko przez właściwe finansowanie świadczeń można zwiększyć ich dostępność. W moim powiecie starosta i jeden z parlamentarzystów w specjalnym liście do obywateli apelowali, by jeśli ktokolwiek ma problem z zaćmą i oczekuje w kolejce do operacji, zgłosił się do szpitala. W ciągu kilku tygodni zoperowano wszystkich chętnych pacjentów z zaćmą i szpital miał jeszcze możliwości przyjmowania kolejnych!
Wniosek? Jeśli są pieniądze, można leczyć, można skracać kolejki i nie dopuszczać do ich tworzenia. Ale bez pieniędzy leczyć się nie da. Bo leczenie to koszty.
W sumie to, co zrobił minister Konstanty Radziwiłł, to chyba najlepszy dowód, że reformowanie czy naprawianie systemu ochrony zdrowia wbrew pozorom nie jest jakimś skomplikowanym zadaniem: jeśli nakłady wzrosną w sposób odpowiedni, system w dużym stopniu naprawi się sam. Jeśli tego wzrostu nie będzie, wszystkie reformy skończą się niczym, a dostępność do leczenia jeszcze się pogorszy.
M.S.: Politycy mówią jednak, że nawet jeśli zwiększylibyśmy finansowanie, lekarzy i pielęgniarek od tego nie przybędzie, w każdym razie nie od razu. A samorząd lekarski, jak pan mówi, będzie dążył do tego, by lekarze pracowali mniej…
M.H.: Chce pani zapytać, czy da się zagwarantować dobry dostęp do świadczeń medycznych, dysponując tyloma specjalistami, ilu w tej chwili mamy? Otóż finanse można przeznaczyć na zatrudnienie armii pracowników pomocniczych, którzy przejmą dużą część obowiązków, wykonywanych w tej chwili przez lekarzy. Lekarze wówczas mieliby szansę zająć się tylko tym, czym powinni, czyli leczeniem. Ale bez większych pieniędzy ta operacja jest niemożliwa, to oczywiste.
