Projekt rozporządzenia dotyczy poszerzenia zakresu badań analitycznych w kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), porządkuje zapis dotyczący wymagań kwalifikacji od lekarza, pielęgniarki i położnej POZ, sprawozdawczości chorób rzadkich.
Poziom wydatków na badania laboratoryjne w Polsce – 8,5 euro na obywatela, jest najniższy w Europie, co ma związek z efektywnością opieki nad przewlekle chorymi i skuteczności wczesnej diagnostyki. Dlatego poszerzenie zakresu badań w kompetencji lekarza POZ – czyli dostępności dla ubezpieczonego – jest pożądane.
Projekt nie zawiera informacji o finansowaniu tych świadczeń. Zasadnicze znaczenie w rozliczeniach ryczałtowych POZ z Narodowym Funduszem Zdrowia ma wycena usług, które dla poradni POZ stanowią koszty procedur zewnętrznych po cenach rynkowych. Budzi sprzeciw wycena procedur analitycznych przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), która stanowi 50%-60% cen badań w większości laboratoriów diagnostycznych. Przykładowo, koszty rynkowe badania określającego poziom witaminy D3 w surowicy krwi (25OHD3) to od 70 do 35 zł a oszacowanie AOTMiT – 15,38 zł.
W rozporządzeniu ministra zdrowa (RMZ) z 24.09.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu POZ po §3. 2: „Świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej” dodaje się nowy ust. 3. „Świadczeniodawca uwzględnia zalecenia postępowania dotyczące diagnostyki i leczenia w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, które zostały ogłoszone przez ministra właściwego do spraw zdrowia w obwieszczeniu, o którym mowa w art. 11 ust. 3 ustawy (art.11.ust.3.ustawy o świadczeniach….. „Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Agencji, może ogłosić, a w zakresie diagnostyki mającej na celu rozpoznania nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego, zwanej dalej „diagnostyką onkologiczną” i leczenia mającego na celu wyleczenie tego nowotworu, zwanego dalej „leczeniem onkologicznym”, ogłasza, w drodze obwieszczenia, zalecenia postępowania dotyczące diagnostyki i leczenia w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, odrębnie dla poszczególnych dziedzin medycyny, opracowane przez odpowiednie stowarzyszenia będące zgodnie z postanowieniami ich statutów towarzystwami naukowymi o zasięgu krajowym, zrzeszające specjalistów danej dziedzinie medycyny”.
Większość zaleceń medycyny opartej na faktach (EBM), w wielu dziedzinach medycyny, bazuje na zaleceniach towarzystw amerykańskich. Zalecenia Polskich Towarzystw Medycznych nie zyskały rangi obwieszczenia, ani RMZ i nie są, poza wyjątkami, cytowane w przepisach MZ, w większości nie prowadzą one własnej działalności badawczej, opiniują zalecenia amerykańskie ew. Unii Europejskiej.
Lekarz POZ otrzymuje prawo zlecania badań diagnostycznych w kierunku rozpoznania WZW typu C, Boreliozy, niedoboru vit. D3 i poziomu ferrytyny. Poziom wydatków na badania laboratoryjne w Polsce – 8,5 euro na obywatela, jest najniższy w Europie, co ma związek z efektywnością opieki nad przewlekle chorymi i skuteczności wczesnej diagnostyki. Czechy i Słowacja mają większe wydatki na badania laboratoryjne niż Polska, dlatego poszerzenie zakresu badań w kompetencji lekarza POZ – czyli dostępności dla ubezpieczonego – jest pożądane. Projekt nie zawiera informacji o finansowaniu tych świadczeń. Zasadnicze znaczenie w rozliczeniach ryczałtowych POZ z NFZ ma wycena usług, które dla poradni POZ stanowią koszty procedur zewnętrznych po cenach rynkowych. Ich wycena przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) odbiega od cen na jakie mogą liczyć poradnie o kilkadziesiąt procent.
Niedobory 25OHD3 są powszechne i udokumentowane wieloośrodkowymi badaniami ogólnopolskimi (znaczne niedobory u dzieci w wieku szkolnym wykazane w badaniach Kliniki Propedeutyki Pediatrii i Chorób metabolicznych Kości UM w Łodzi – publikacja 2015 r.) i dotyczą pacjentów w każdym wieku. W uzasadnieniu do projektu, AOTMiT rekomenduje oznaczenie poziomu vit. D3 (25OHD3) i poziomu ferrytyny tylko u niemowląt i małych dzieci z niedoborem wagi. Załącznik nr 1 cz. IV ust.2 RMZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu POZ (wykaz badań POZ) nie różnicuje dostępności do nowego zakresu badań ze względu na wiek pacjenta. Konieczne jest zatem przy ograniczeniu finansowania tego badania również wyartykułowanie tych ograniczeń do wymienionych w Uzasadnieniu (dotyczących wyłącznie niemowląt i małych dzieci z niedoborem wagi) ponieważ koszty rynkowe badania 25OHD3 to od 70 do 35 zł a oszacowanie AOTMiT – 15,38 zł. Oto deficytowo wyceniona procedura Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS) – co ma przełożenie na liczbę zlecanych badań – ma przejść do POZ z niedoszacowaniem do POZ. Rzeczywiste potrzeby pacjentów to, poza zleceniami AOS, przede wszystkim wydatki z ich własnej kieszeni, które niewątpliwie przejdą do POZ. Bez dodatkowego finansowania nie da się zapewnić realnego dostępu do tych badań wszystkim uprawnionym, którzy mają wskazania medyczne i wymagają monitorowania poziomu vit. D3.
W uzasadnieniu do projektu, prezes AOTMiT wskazał grupę pacjentów która w pierwszej kolejności powinna mieć wykonane badanie w kierunku HCV, jednak praktycznie zakres tej dostępności jest nieograniczony. Ze względu na zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych u pacjentów przyjmujących przewlekle leki (np. leki obniżające poziom cholesterolu powszechnie stosowane), oraz drogę szerzenia się infekcji, u każdego z nich powinno się wykluczyć HCV. Budzi sprzeciw wycena procedur analitycznych przez AOTMiT, która stanowi 50%-60% cen badań w większości laboratoriów diagnostycznych. Przeciwciała Ig M i IgG Borrelia afzelli – są dostępne w pakiecie z innymi typami Borrelii lub niedostępne dla większości placówek, a wycena procedury drastycznie zaniżona.
Nie można się zgodzić, że liczba wykonanych badań w POZ będzie odpowiadała części wykonania ich w AOS. Raczej koresponduje z wykonaniem na koszt pacjenta lub w pakietach poza NFZ. Te koszty obciążą poradnie POZ.
Zmiana zapisu cz. V zał. nr 1 do RMZ w sprawie świadczeń gwarantowanych lekarza POZ doprecyzuje zakres uprawnień lekarzy realizujących te świadczenia i lekarzy przyjmujących deklarację wyboru. Zgodnie z zapisem ustawy z 24.08.2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. 2007 poz. 11720), lekarz zatrudniony w POZ po 2007 r., lub bez wymaganych specjalizacji lub stażu, nie może posiadać listy deklaracyjnej, chociaż może wykonywać świadczenia.
Projekt Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 14.12.2018 r. w sprawie ramowego programu kursu w dziedzinie medycyny rodzinnej i interpretacji zapisu art. 6. ust. 6 ustawy z 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz.U poz. 2217 z późn. zm.) zakłada, że od 2025 roku, tj. za 5 lat w poradniach POZ będą już tylko specjaliści w dziedzinie medycyny rodzinnej lub pediatrzy, interniści i lekarze medycyny ogólnej z kursem z medycyny rodzinnej. Projekt RMZ z 14.12.2018 r. wyklucza z proponowanego dokształcenia lekarzy POZ bez specjalizacji z co najmniej 10-letnim stażem w POZ sprzed 2007 r. Proponowana zmiana zapisu załącznika nr 1 cz. V RMZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu POZ, ustala miejsce tej grupy lekarzy w systemie POZ. Nadal brakuje doprecyzowania, do jakich świadczeń w swojej poradni ci lekarze nie będą uprawnieni, przede wszystkim chodzi o preskrypcję leków z Listy S i Pakietu onkologicznego (w przepisach mówi się o lekarzu, do którego złożona jest deklaracja wyboru).
Źródło: BCC
