Nie tylko dlatego, że jak wytykała podczas pierwszego czytania projektu ustawy opozycja, bez zapewnienia znacząco wyższego finansowania i rozwiązania problemów kadrowych, wszystkie rządowe propozycje – choćby najsłuszniejsze – pozostaną tylko zestawem pobożnych życzeń. Również dlatego, że równolegle rząd Prawa i Sprawiedliwości wprowadza zmiany w systemie, które znaczącą część odpowiedzialności za zdrowie pacjentów przenoszą na szpitale. Sieć szpitali, system podstawowego zabezpieczenia szpitalnego, w którym są znacząco większe środki – a co za tym idzie i możliwości (również kadrowe) ma znacznie większe szanse stać się faktycznym fundamentem systemu. Nawet jeśli stanie się to wbrew intencjom ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła.
Bo Ministerstwo Zdrowia podtrzymuje wcześniejsze założenia. Polacy mają – docelowo – leczyć się przede wszystkim, w przytłaczającej większości, u lekarzy POZ. Za osiem, dziesięć lat – w większości u lekarzy rodzinnych. – Doświadczenia innych krajów pokazują, że dobrze zorganizowana podstawowa opieka zdrowotna jest w stanie zaspokoić 90 proc. zdrowotnych potrzeb populacji. POZ może zapewnić nie tylko wynikającą z nazwy opiekę, ale ma także potencjał, aby realizować część konsultacji specjalistycznych i tym samym ograniczać liczbę często niepotrzebnych hospitalizacji i konsultacji – przekonywał podczas pierwszego czytania projektu wiceminister zdrowia Zbigniew Król. Ustawa o POZ ma, mówił, wzmocnić rolę POZ w systemie opieki zdrowotnej, zwiększyć jej efektywność.
Po pierwsze koordynacja, głupcze!
Projekt ustawy przewiduje, że koordynatorem opieki nad pacjentem będzie lekarz POZ. To on ma kierować zespołem POZ złożonym z pielęgniarki i położnej. Lekarz POZ będzie też współpracować z lekarzami innych specjalności, którzy opiekują się pacjentem np. podczas jego pobytu w szpitalu. – Idee, które w ostatnich latach przyświecały służbie zdrowia opierały się na zasadzie, że pieniądz idzie za pacjentem. Dzisiaj wiemy, że to nie do końca prawda, nie jest to metoda całkowicie skuteczna, aby system był efektywny, bo składa się on z szeregu autonomicznych jednostek, a każda leczy pacjenta na inną chorobę i na innych zasadach. Naczelną zasadą nowego systemu ma być koordynacja – podkreślał wiceminister.
Wprowadzenie opieki koordynowanej będzie poprzedzone pilotażem wdrażanym przez NFZ we współpracy z Bankiem Światowym w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014–2020 (potrwa do grudnia 2019 roku). Na podstawie wyników pilotażu zostaną opracowane warunki realizacji opieki koordynowanej (chodzi m.in. o szczegółowe mechanizmy jej finansowania), które będą zawarte w rozporządzeniach oraz zarządzeniach prezesa NFZ. Do momentu wejścia w życie nowych rozwiązań POZ będzie finansowana na dotychczasowych zasadach, czyli za pomocą stawki kapitacyjnej. Od 2020 roku w POZ ma się pojawić budżet powierzony, opłata zadaniowa oraz dodatek motywacyjny.
Pediatra do 18. roku życia
Podstawowa opieka zdrowotna w przyszłości ma się opierać przede wszystkim na lekarzach rodzinnych. Prawo do pracy w POZ zachowają jednak również interniści czy pediatrzy, którzy będą pracować w POZ do 31 grudnia 2024 roku oraz lekarze, którzy nabyli prawa na podstawie ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Powód jest oczywisty: lekarzy rodzinnych jest o wiele za mało w stosunku do potrzeb już w tej chwili, gdy zaś zwiększą się obowiązki POZ, niedostatek zasobów kadrowych stanie się jeszcze bardziej dotkliwy.
Ale to nie wszystko. Złożona przez rząd autopoprawka do projektu w sprawie zakresu uprawnień pediatrów pokazuje, jak politycznie ryzykownym pomysłem jest próba ograniczenia (nie mówiąc o eliminacji) tej specjalizacji w POZ. Początkowo rząd chciał, by pediatrzy zajmowali się dziećmi do 7. roku życia. Po spotkaniu z Polskim Towarzystwem Pediatrycznym premier Beata Szydło ogłosiła na Twitterze, że pediatrzy będą mogli leczyć pacjentów w POZ do uzyskania przez podopiecznych pełnoletności. I choć Zbigniew Król potwierdził tę autopoprawkę, posłowie opozycji (przede wszystkim PSL i Kukiz’15) i tak wypominali rządowi „zamach na dzieci”. Ta poprawka nie podoba się lekarzom rodzinnym. Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, choć jak podkreśla, sama jest pediatrą, ocenia tę zmianę krytycznie, jako wyłom w budowaniu silnej medycyny rodzinnej.
Wiodącą rolę tej specjalizacji ma zapewnić kolejna autopoprawka dotycząca odbywania kursów z dziedziny medycyny rodzinnej przez internistów i pediatrów. Obowiązkowo będą musieli je przejść wszyscy pracujący w POZ po 1 stycznia 2025 roku.
POZ: fundament systemu, który zawodzi
Choć pacjenci oceniają podstawową opiekę zdrowotną lepiej niż pozostałe segmenty systemu, bez wątpienia jest w POZ wiele do naprawienia – jej mankamenty jak w lustrze odbijają się choćby w wielomiesięcznych kolejkach do specjalistów czy zatłoczonych szpitalnych oddziałach ratunkowych. Tomasz Latos (PiS) w czasie dyskusji towarzyszącej pierwszemu czytaniu podkreślał, że POZ jest fundamentem systemu ochrony zdrowia, który nie funkcjonuje tak, jakby tego oczekiwali pacjenci. – Lekarz, który dysponuje tylko stawką kapitacyjną, często odsyła pacjenta do specjalistów i tworzą się u nich duże kolejki. Ustawa o POZ, obok ustawy o sieci szpitali, ma zmienić oblicze służby zdrowia. Stwarza możliwość premiowania dobrej pracy lekarzy. Mam także nadzieję, że w ślad za proponowanymi w ustawie zmianami pójdzie także wzrost finansowania służby zdrowia i wynagradzania lekarzy – mówił.
Opozycja nie mówi ustawie „nie”. Lidia Gądek (PO), sama pracująca jako lekarz POZ, podkreślała, że największą wartością projektu ustawy jest to, że powstał. Jednak owoc pracy rządu oceniła krytycznie. – Projekt to tak naprawdę spisanie dotychczasowego status quo funkcjonującego w schemacie organizacji podstawowej opieki zdrowotnej. Zespoły POZ, o których mówi ustawa, już istnieją. Chodziło nam o stworzenie zespołów, które są w stanie faktycznie przejąć koordynację opieki na pacjentem, abyśmy mieli także w takim zespole dietetyka, fizjoterapeutę i psychologa. Wówczas moglibyśmy przejąć ogromną ilość świadczeń, szczególnie w opiece nad pacjentem przewlekle chorym – mówiła Gądek.
Przypominała również, że już dziś w systemie POZ brakuje około 10 tysięcy lekarzy. Gdyby zaś wszyscy seniorzy, ciągle pracujący w gabinetach i przychodniach, zdecydowali się odejść z pracy, luka pokoleniowa byłaby praktycznie nie do zasypania. – Średniej wieku lekarzy w POZ nikt nie chce policzyć, bo wynik stałby się impulsem do przedłużenia wieku emerytalnego do 95. roku życia – mówiła. W tym kontekście zwróciła uwagę, że nie ma żadnych przesłanek, które by pozwalały racjonalnie rozważać zawężanie kręgu lekarzy, którzy mogą pracować w POZ. Chyba że na starcie nowych rozwiązań rząd chciałby mieć niedobór kadr lekarskich dwa razy większy niż obecnie.
Lidia Gądek zwróciła uwagę, że choć samo założenie opieki koordynowanej jest pomysłem znakomitym, ustawa nie zawiera żadnego mechanizmu, który gwarantowałby, że koordynacja w POZ będzie rzeczywista, a nie tylko deklaratywna. Przypomniała też, że również w zabezpieczeniu szpitalnym jest mowa o koordynacji. – Nie ma żadnego połączenia pomiędzy tymi dwoma odrębnymi systemami koordynacji, skądinąd bardzo wskazanych dla systemu – powiedziała.
Kolejna rafa, o którą mogą się rozbić dobre intencje ustawodawcy, to brak konkretów dotyczących finansowania POZ. – Na ten temat w ustawie jest tylko jedno zdanie. Będzie ona miała sens tylko wówczas, kiedy zostanie zapisane, jak będą wzrastać nakłady na świadczenia w POZ – podkreślała posłanka opozycji.
Kto nas wyleczy?
Władysław Kosiniak-Kamysz (PSL) jako główne zagrożenie nie tylko dla realizacji ustawy, ale przede wszystkim dla funkcjonowania POZ, wskazywał braki kadrowe. – Czy jesteśmy w stanie zapewnić odpowiednią liczbę kadr medycznych – lekarzy rodzinnych, pielęgniarek i położnych? Czy jest szansa na to, aby do 2024 roku pojawiła się odpowiednia liczba lekarzy rodzinnych? Aby sprostać wymaganiom tej ustawy, powinniśmy mieć co roku pięciuset nowych lekarzy ze specjalizacją medycyny rodzinnej – wyliczał, dodając, że obawia się scenariusza, który jak mantra powracał w procesie konsultacji dokumentu, że ostateczny termin wejścia w życie ustawy, będzie nieustannie przesuwany.
Problem kadr poruszała również Beata Małecka-Libera (PO), pytając, w jaki sposób Ministerstwo Zdrowia chce zachęcać, motywować młodych lekarzy, by wybierali medycynę rodzinną jako swoją specjalizację. Na ten problem podczas konsultacji publicznych zwracał też uwagę dr Jacek Krajewski, szef Federacji Porozumienie Zielonogórskie, który wielokrotnie powtarzał, że bez (nie tylko) wizji, ale rzeczywistych gwarancji budowy silnego POZ młodzi adepci medycyny nie będą zainteresowani podejmowaniem specjalizacji z medycyny rodzinnej.
Ale Małecka-Libera zwracała też uwagę na bardzo praktyczne, niebezpieczne i dla pacjentów, ale i dla systemu ochrony zdrowia, aspekty zmian wprowadzanych przez rząd PiS. – Dziś w systemie opieki zdrowotnej powstają dwa ośrodki „władzy”. Z jednej strony szpital, z drugiej – POZ. Pośrodku są lekarze specjaliści, którzy są jakby poza systemem – mówiła posłanka. Zwracała uwagę na panujący od pewnego czasu trend rezygnacji z pracy na kontraktach z NFZ przez specjalistów w AOS i przyjmowanie pacjentów w gabinetach i poradniach prywatnych. – Trzeba nad tym problemem się zastanowić. Trzeba odpowiedzieć na pytanie, w jaki sposób w ramach systemu nastąpi powiązanie lekarza rodzinnego ze specjalistą, aby jeden i drugi czuli się dowartościowani – wskazała, przypominając, że niedostatek kadr to problem całego systemu ochrony zdrowia, nie tylko POZ.
