Chyba nikt się nie spodziewał, że po latach wyśmiewania „pisowskich” pomysłów o finansowaniu systemu opieki zdrowotnej bezpośrednio z budżetu, ciągle rządząca Platforma Obywatelska sama zaproponuje w ramach kampanii wyborczej likwidację składki zdrowotnej i wprowadzenie jednego zunifikowanego podatku od dochodów osobistych, finansującego system.
Zanim zaczniemy żartować sobie z obietnic wyborczych bądź dogmatycznie krytykować proponowane rozwiązania, zastanówmy się, który z obu systemów ma mniej wad, a przez to jest „mniej zły”. Jest to uzasadnione, ponieważ doświadczenie ze stanowieniem polskiego prawa mówi nam, że szanse na prawo „dobre” są po prostu nikłe.
Zacznijmy od systemu ubezpieczeniowego. Czy w Polsce taki system istnieje? Zasadą systemu ubezpieczeniowego jest uzależnienie wysokości składki zdrowotnej od aktualnego stanu zdrowia i zakresu ubezpieczenia, nieprawdaż? Oczywiście to żart – takie zależności istnieją w przypadku komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych. W ubezpieczeniach powszechnych istnieje stara bismarckowska zasada – każdy płaci składkę proporcjonalnie do dochodu, wszyscy zaś otrzymują jednakowe świadczenia. Ale przyznać, że ta zasada obowiązuje w Polsce to żart nie mniejszy od poprzedniego. W polskim systemie brakuje właśnie solidarnego płacenia składki proporcjonalnie do dochodu.
Istnieją całe grupy osób uprzywilejowanych. Rolnicy ubezpieczeni w KRUS płacący symboliczną składkę czy samozatrudnieni, często zarabiający naprawdę duże pieniądze, a płacący składkę liczoną od 75 proc. średniego wynagrodzenia na koniec roku poprzedniego. Składkę na warunkach ogólnych płacą tylko osoby pracujące na etacie lub umowie-zleceniu oraz, co ciekawe, emeryci i renciści. Jak widać wiele osób w naszym systemie „jedzie na gapę” i nikt nie próbuje tego zmieniać. W Niemczech osobom uzyskującym wyższe dochody umożliwiono wyjście z systemu publicznego, nakazując im jednak ubezpieczyć się prywatnie. Ciekaw jestem, czy narzekający na wysokość publicznej składki byliby szczęśliwi, gdyby dowiedzieli się, ile kosztowałaby ich komercyjna składka zdrowotna obejmująca leczenie szpitalne, w tym onkologiczne, kardiologiczne itp.
Nasz system ma także inne wady. Koszt poboru składki zdrowotnej kasowany przez ZUS wynosi w tym roku 63,5 miliona złotych. Tyle, ile finansowanie całkiem sporego szpitala przez rok. KRUS – co zabawne – także pobiera swoją działkę, choć rolnicy prawie że składki nie płacą, a to, co wpłaca sam KRUS jest w większości dotacją budżetową. Dodajmy do tego jeszcze ułomną weryfikację praw do ubezpieczenia, co miał rozwiązać eWUŚ.
System finansowania bezpośrednio z budżetu to także nie jest sam miód. Na pewno jest prostszy niż system ubezpieczeniowy, jeżeli chodzi o zebranie środków i przekazanie ich płatnikowi usług. Pozwoliłby na likwidację efektu „pasażerów na gapę” – tych, co w ogóle nie płacą składki i tych, którzy płacą ją w sposób uprzywilejowany. Zlikwidowałby także masę biurokracji, o ile przyjęto by, że wszyscy mają prawo do ochrony zdrowia, jak to literalnie brzmi w Konstytucji. Ale generuje on jedno podstawowe zagrożenie. Pozycja „ochrona zdrowia” w budżecie państwa zawsze była słaba. Bez żadnych skrupułów obcinano ją w latach 2002 – 2003 i 2009 – 2010, czyli w okresach załamywania się finansów publicznych. Nie możemy zapomnieć, że budżet zawsze jest zależny od woli polityków, a opieka zdrowotna i szkolnictwo wyższe, mają najmniejszą siłę w obronie swoich interesów. Zawsze będzie istniała groźba, że – jak mawia prof. Ewelina Nojszewska – pójdziemy pod nóż.
Oczywiście można sobie wyobrazić, że nakłady budżetowe na opiekę zdrowotną zostaną zabezpieczone podobnie jak na obronność, ustalając jej stałą wartość na poziomie na przykład takim jak proponuje PiS, czyli 6 proc. PKB. Ale czy politycy tej zasady nie zmienią w dowolnym momencie, tłumacząc to wyższymi potrzebami państwa?
Nie ma znaczenia przy jednej i drugiej formie pozyskiwania środków na ochronę zdrowia, kto będzie płatnikiem usług. Zarówno środki ze składki, jak i dotację budżetową może rozdzielać, tak jak do tej pory, NFZ, ale równie dobrze mogą to robić Ministerstwo Zdrowia i Urzędy Wojewódzkie, jak proponuje PiS.
Zastanawiające jest, że nie rozróżnia się budżetowego finansowania systemu od systemu budżetowego, obowiązującego przed 1999 rokiem. Nie wiem, czy wynika to z niezrozumienia tematu, czy jest to jakaś dziwna gra polityczna, aby tej różnicy nie tłumaczyć. A przecież jest ona ogromna. System budżetowy to system, w którym ustala się budżety szpitali na kolejny rok, opierając się na mądrzejszych lub głupszych zasadach. Przed 1999 rokiem były one głupie, bo opierały się w większości na liczbie zatrudnionych i ich średnich wynagrodzeniach ustalanych przez Ministerstwo Zdrowia. Takich zasad nikt przecież nie chce przywracać. Czym innym byłoby ustalanie budżetów na podstawie np. liczby i struktury wykonywanych grup JGP, jak to się dzieje we Francji, gdzie istnieje system ubezpieczeniowy poboru składki.
Jak widać, materia jest dość złożona i powinniśmy się zastanowić, czy chcemy budżetowego finansowania systemu, czy ubezpieczeniowego. Rozważyć trzeba też, czy chcemy finansowania podmiotów leczniczych na zasadzie fee for service, czy na zasadzie budżetów ustalanych przez raportowanie ilości i struktury udzielanych usług. To wszystko są ważne tematy, które w kampanii wyborczej są przedstawiane w wykrzywiony, hasłowy sposób. A szkoda, bo dla blisko 80 proc. Polaków jakość opieki zdrowotnej to najważniejsza rzecz, która ma wpływać na preferencje wyborcze. Ale może to też nieprawda.
Źródło: „Służba Zdrowia” 10/2015.
