Standardy postępowania czy wytyczne, której nazwy powinniśmy używać?
W świecie medycznym mówi się teraz zdecydowanie o wytycznych, ponieważ termin „standard” nie jest ściśle zdefiniowany i jest raczej rozumiany jako zasada, która zawsze obowiązuje. Natomiast nawet oparte na bardzo mocnych danych wytyczne w praktyce medycznej mają zastosowanie w 80-90 procent przypadków. Zawsze jest ten mały wyjątek. Dlatego na świecie mówi się „guidelines”, a nie standard.
Dlaczego wytyczne nie są powszechną praktyką, a lekarze bronią się przed nimi?
To trudne pytanie. Lekarze na ogół wiedzą, jaki jest aktualny stan danej wiedzy medycznej i nie powinni mieć trudności z wyrażaniem tego w praktyce. Jednak nawet w krajach, gdzie na temat wytycznych mówi się od dawna, wprowadza się różnego rodzaju zachęty (Niemcy i USA wprowadzały zachęty typu finansowego za postępowanie zgodnie z wytycznymi), nadal jest duża zmienność praktyki, która częściowo wydaje się nieuzasadniona. Wynika to z podejścia lekarzy, którzy wolą stosować zasady wynikające z ich indywidualnego doświadczenia. Nauka zawodu lekarza zawsze opierała się na przekazywaniu doświadczenia i bardzo osobistym stylu nauczania medycyny. Często słyszymy więc, że w praktyce medycznej doświadczenie lekarza jest najważniejsze. Wiemy jednak, że własne doświadczenie jest niestety subiektywne i podatne na różnego rodzaju błędy myślenia, które są typowe dla wszystkich ludzi i dotyczą także lekarzy. Wytyczne, zwłaszcza jeżeli są oparte na dobrej jakości badaniach, stanowią bardzo dobre i krytycznie zweryfikowane źródło wiedzy. Również powtarzanym, starym argumentem jest to, że bezmyślne stosowanie wytycznych prowadzi do postępowania, które u części chorych jest niedostosowane do ich sytuacji. Na pewno takie zjawisko też istnieje. Lekarze muszą wiedzieć, gdzie jest granica pomiędzy postępowaniem typowym a nietypowym. Między innymi na tym polega trudność tego zawodu. Często mówi się, że identyfikowanie chorych, u których postępowanie powinno być jednak niestandardowe opiera się właśnie na doświadczeniu, a więc doświadczenie na pewno jest nadal ważne, ale ma ograniczoną wartość. Mamy na szczęście coraz więcej metod diagnostyki, które zmniejszają niepewność i subiektywność oceny, ale jej nie eliminują. Medycyna spersonalizowana, która będzie opierać się na ogromnej ilości informacji o każdym chorym pewnie niedługo zrewolucjonizuje praktykę medyczną i bardzo zmniejszy zakres niepewności.
Czy zdarza się, by lekarze postrzegali wytyczne, jako element kontroli, coś co im wiąże ręce w prowadzeniu terapii?
Tak. Wynika to między innymi z wprowadzania wytycznych przez płatników. Zresztą czynią to często z solidnych pobudek, wskazując, że postępowanie zgodne z wytycznymi jest skuteczniejsze dla pacjentów i na ogół jest efektywne z ekonomicznego punktu widzenia, bo jeżeli stosujemy np. leczenie jakie nam się wydaje skuteczne, a wiemy z wytycznych, że skuteczne nie jest, to oczywiście jakiejś części chorych nadal pomożemy, ale u większości stracimy czas i pieniądze. Płatnicy na to zwracają uwagę i próbują wprowadzać naciski na stosowanie ich zaleceń. W połączeniu ze stale rosnącą biurokracją powoduje to opór i poczucie nieuprawnionych nacisków administracyjnych, kontroli wykonywania zawodu. A lekarze bardzo cenią autonomię zawodową i muszą jej pilnować dla dobra chorych.
A czy wytyczne mogą chronić lekarzy przed potencjalnymi pozwami z powodu błędu lekarskiego?
Zdecydowanie tak. Tylko rola wytycznych jest tu zróżnicowana. Jest bardzo dużo dobrych wytycznych ale są i takie, które są tworzone w sposób mało naukowy i mało solidnie. Są też wytyczne, które są tworzone np. pod potrzeby płatnika. Wtedy są to raczej zarządzenia oparte na zasadach organizacyjnych i ograniczonych możliwościach finansowania, nie zaś na najlepszej wiedzy, czego przykładem była dyskusja o stosowaniu leków tylko zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami. To powoduje postrzeganie wytycznych jako narzędzia kontroli. Tymczasem wytyczne, które są przygotowane zgodnie z metodologią i zawierają informację o sile tych wytycznych, są bardzo dobrą wiedzą medyczną. Jeśli lekarz potrafi wykazać, że to co zrobił opierało się na solidnej wiedzy medycznej, to oczywiście jest chroniony. Każdy lekarz musi jednak też pamiętać, że w niektórych - rzadkich - sytuacjach można mu uczynić zarzut, że się posługiwał właśnie wytycznymi, podczas gdy należało postąpić inaczej, bo stan pacjenta, szczególna sytuacja wskazywały na potrzebę innego postępowania. Trudność zawodu lekarza polega także na tym, że musi on umieć rozpoznać takie sytuacje i postąpić właściwie.
Wspomniał Pan o różnych wytycznych nie zawsze dobrej jakości. Kto w takim razie powinien tworzyć wytyczne?
Tworzenie wytycznych powinno być działalnością naukową prowadzoną w oparciu o wypracowane zasady. Każdy może je tworzyć, jeśli robi to porządnie. Jest opracowana metodologia i systemy opisujące jak tworzyć wytyczne, jak należy zidentyfikować problem i zgromadzić dostępne informacje. Na ogół robią to wiarygodne instytucje, przeważnie instytucje naukowe, stowarzyszenia międzynarodowe. W Polsce wytyczne są tworzone na ogół przez towarzystwa naukowe. A ponieważ stosowana przez nie metodologia jest zróżnicowana, chcemy stworzyć coś w rodzaju ośrodka wytycznych, w którym przedstawiciele towarzystw naukowych oraz naszego samorządu analizowaliby, jak są tworzone wytyczne oraz jakiej są jakości. Ośrodek rekomendowałby wytyczne dobrej jakości, spełniające uniwersalne, przyjęte na całym świecie, kryteria. Wytyczne to nie są dokumenty oparte na jednolitym stopniu siły dowodowej. Większość jest oparta na bardzo silnych dowodach, ale są też opracowania na podstawie opisów grup pacjentów czy tylko opinii ekspertów, opartej na doświadczeniu. W wielu zagadnieniach dobrej jakości badań po prostu nie można zrobić.
Czy przy tworzeniu ośrodka Naczelna Izba Lekarska powoła specjalny zespół, który zajmie się oceną wytycznych?
Tak, powołamy zespół i samorząd lekarski będzie wspierał jego działanie. Zależy nam na podnoszeniu jakości praktyki lekarskiej. Będziemy współpracować z towarzystwami naukowymi i zachęcać lekarzy, by później korzystali z tych wytycznych. To powinno być czymś zupełnie naturalnym. Często podkreślamy fakt, że wytyczne są łatwym sposobem poznania aktualnego stanu wiedzy, bo są już przeanalizowaną i podsumowaną wiedzą medyczną. Lekarz indywidualnie też może takiej analizy dokonać, ale zajmie mu to dużo czasu, a przejrzenie wszystkich baz danych, zrobienie przeglądu systematycznego czy metaanalizy jest poza zasięgiem pojedynczego lekarza. Natomiast w wytycznych takie przeglądy i analizy są podstawą i aktualna wiedza w sposób zwięzły jest zawarta w treści wytycznych. Są one bardzo dobrym podsumowaniem, co na dany temat wiadomo.
