Elektroniczna dokumentacja medyczna do poprawy

Pod koniec lipca do Sejmu trafił projekt zmian w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia. Wprowadza ona spore zmiany, mające ułatwić wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej. Już w przyszłym roku zobaczymy pierwsze tego efekty w postaci elektronicznej recepty. O planach resortu zdrowia dotyczących informatyzacji ochrony zdrowia rozmawiamy z Marcinem Kędzierskim – byłym dyrektorem Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, który odpowiadał za merytoryczne przygotowanie zmian w ustawie.

 Krzysztof Nyczaj: Na jakim etapie jest nowelizacja ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia?

Marcin Kędzierski: Wierzę, że do końca kadencji, ta ustawa będzie uchwalona. Na razie projekt zmian w ustawie został skierowany do czytania w komisjach. Coraz bardziej jednak obawiam się, czy faktycznie Sejm zdąży uchwalić ustawę. Analizując harmonogram prac Sejmu i Senatu, ustawa powinna zostać uchwalona najpóźniej do końca września, tak, aby Senat mógł zająć się ustawą na swoim posiedzeniu 1 października.  Oczywiście nie można dzisiaj wykluczyć, iż zwołane zostaną dodatkowe posiedzenia Sejmu i Senatu, aby rząd mógł przeprocedować wszystkie ważne ustawy w tym również i tą.

A jeśli Sejm nie zdąży uchwalić ustawy? To, co wtedy?

Wówczas nie będzie można włączyć szeregu budowanych systemów, zarówno tych wytwarzanych w ramach projektu P1 jak i tych z projektu P4.

Jakich zmian powinniśmy oczekiwać?

W ustawie doprecyzowano m.in. kwestię związaną z obowiązkiem dokumentowania usług medycznych w ramach elektronicznej dokumentacji medycznej. Obowiązek zostaje ograniczony do dokumentacji indywidualnej oraz rozłożony w czasie. Elektroniczna Dokumentacja Medyczna będzie obowiązkowa od dnia 1 stycznia 2018 r. Dokumentacja zbiorcza nie zostaje objęta tym obowiązkiem, gdyż wychodzono z założenia, że ma ona charakter wtórny i pomocniczy w stosunku do dokumentacji indywidualnej. Określono przesłanki, które umożliwią honorowanie recept, skierowań oraz zleceń w postaci papierowej, już po wejściu przepisów o obowiązkowym ich tworzeniu w postaci elektronicznej. W przypadku np. nieprzewidzianej awarii systemu informatycznego muszą istnieć rozwiązania prawne, które umożliwią utrzymanie procesów ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych. Elektroniczna recepta nie będzie obowiązkowa w przypadku recept pro-famile oraz pro-autore oraz w przypadku, gdy osoba ją wystawiająca wykonuje zawód medyczny w sposób okazjonalny. W ustawie, zgodnie z zaleceniami GIODO szczegółowo określamy, jakie dane o usługach medycznych będą gromadzone w Systemie Informacji Medycznej, czyli centralnej bazie danych Ministerstwa Zdrowia oraz terminy ich przesyłania przez podmioty lecznicze.

Rozumiem, że na razie przekazywanie danych przez podmioty lecznicze do centralnej bazy danych, czyli Systemu Informacji Medycznej o wykonanych świadczeniach zdrowotnych oraz dokumentach medycznych wytworzonych podczas tych zdarzeń będzie na razie opierać się na dobrowolności?

Tak, obowiązek zasilania danymi SIM ma wejść w życie 1 stycznia 2018 r. Do tego czasu przekazywanie danych będzie fakultatywne. CSIOZ miał wiele deklaracji z podmiotów leczniczych, które są gotowe do podłączenia się do systemu. Trudno jednak powiedzieć, ile faktycznie podmiotów leczniczych będzie ostatecznie gotowe do technicznej integracji w najbliższym czasie.

Jaka ma być częstotliwość przekazywania danych o usługach medycznych do SIM?

Obecnie zapis w projekcie ustawy mówi, że ma odbywać się to „na bieżąco, przynajmniej raz dziennie”. Uznano jednak, że zapis ten jest zbyt wieloznaczny. W projekcie ustawy proponuje się, że w przypadku recept, skierowań oraz zleceń będzie to odbywać się w czasie rzeczywistym. W przypadku pozostałych zdarzeń medycznych w terminie 1 dnia od zakończenia zdarzenia medycznego.

Co z tzw. kartą specjalisty medycznego. Ostatecznie przepisy w tej kwestii zostały usunięte z projektu ustawy?

Na tym etapie procesu legislacyjnego ostatecznie zrezygnowano z uregulowań w tym zakresie, ale to nie oznacza, że zrezygnowano z samej idei kart. Ze względu na krótki okres, który został do końca kadencji, pozostawienie uregulowań w zakresie KSM mogło wywołać dyskusję w komisjach sejmowych i senackich, które ostatecznie mogły pogrzebać cały projekt zmian w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia. Do kart powinno się koniecznie wrócić w nowej kadencji sejmu.

Czym miałaby być Karta Specjalisty Medycznego?

Karta miałaby zastąpić papierowy dokument prawo wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty i diagnosty. Miała być wydawana na wniosek: lekarzy, lekarzy dentystów, farmaceutów, felczerów, starszych felczerów, diagnostów laboratoryjnych i ratowników medycznych, przez Narodowy Fundusz Zdrowia, za pośrednictwem właściwych organów samorządów zawodowych, a w przypadku ratowników medycznych – przez wojewodów. Będzie można by ją wykorzystać, jako narzędzie do autoryzacji elektronicznej dokumentacji medycznej oraz w systemach obsługujących rozliczenia z NFZ. Według wcześniejszych założeń, KSM miała być wydawana bezpłatnie, opłata będzie pobierana tylko w przypadku konieczności wydania nowej karty w związku z jej utratą lub zniszczeniem.

A co z osobami, które nie wykonują zawodu medycznego, ale np. pracują w rejestracji, obsługują listy oczekujących, zajmują się statystyką lub rozliczają świadczenia zdrowotne w placówce opieki zdrowotnej?

Według wcześniejszych założeń, osoby te miałaby otrzymać kartę specjalisty administracyjnego. Byłyby one wydawane za pośrednictwem wojewódzkich oddziałów funduszu, na wniosek złożony za pośrednictwem świadczeniodawcy. Kartę otrzymałyby również osoby, które udzielają świadczeń zdrowotnych, ale nie wykonują zawodu lekarza, pielęgniarki, położnej, diagnosty, ratownika medycznego czy farmaceuty, np. fizjoterapeuci lub psycholodzy. Tak jak w przypadku KSM karta specjalisty administracyjnego byłyby wydawane nieodpłatnie, a opłata pobierana byłaby w przypadku utraty, zniszczenia lub zmiany danych. Niestety podjęto decyzję, iż karty zarówno KUZ jak i KSM nie będą w tej chwili wydawane. NFZ na podstawie wytycznych MZ przygotował już niezbędną infrastrukturę ponosząc wielomilionowe koszty ale jak wiemy karty mają być połączone wraz z dowodem osobistym. Problem tylko w tym, iż cykl wymiany dowodów osobistych jest 10-letni. To stanowczo za długo i wypadnie daleko po wejściu w życie rozwiązań dostarczanych przez projekt P1. Jak wiemy kilka lat temu również podjęto próbę połączenia kart medycznych z dowodem i niestety nie udało się tego zrobić ze względu na różną specyfikę tych dwóch dokumentów. Niezrozumiały, zatem do końca jest ten powrót do przeszłości i nieudanej koncepcji.

 Przeglądając projekt ustawy zauważyłem, że zawężono metody autoryzacji elektronicznej dokumentacji medycznej. W art. 17 - w jego obecnym brzmieniu – zakłada się użycie w tym certyfikatu podpisu elektronicznego, przy czym nie przesądza się, jaki to ma być rodzaj certyfikatu. W brzmieniu proponowanym w aktualnym projekcie stwierdza się, wprost, że ma być to podpis elektroniczny weryfikowany kwalifikowanym certyfikatem albo profil zaufany ePUAP. Czy faktycznie było konieczne zawężanie metod autoryzacji? Użycie bezpiecznego podpisu elektronicznego oraz kwalifikowanego certyfikatu wiąże się ze sporym kosztem. Natomiast użycie profilu zaufanego ePUAP do podpisywania EDM może być nieergonomiczne?

Cóż, wydaje się, że lepszym dla pracowników medycznych rozwiązaniem ze względów ekonomicznych byłoby pozostawienie dotychczasowego brzmienia przepisów. Szczególnie, że powinniśmy wziąć pod uwagę, iż nie będzie w najbliższym czasie wydawanych KSM, które miały być ustawowo uregulowane, a zatem ich wykorzystanie do podpisywania dokumentów medycznych byłoby zrównane z podpisem kwalifikowanym. Niemniej zdecydowanie lepszym rozwiązaniem z punktu widzenia bezpieczeństwa i niepodważalności podpisów jest zastosowanie podpisu elektronicznego weryfikowanego kwalifikowanym certyfikatem. Takie rozwiązanie i decyzję przyjęło Ministerstwo Zdrowia, nam przyjdzie zobaczyć czy było ono właściwe.

Na początku roku wydawało się, że system obsługujący wymianę elektronicznej dokumentacji medycznej oraz systemy dziedzinowe nie zostaną zrealizowane, gdyż wykonawca jądra systemu tzw. szyny usług nie podołał zadaniu i w ubiegłym roku wycofał się z projektu. Rozumiem, że kryzys udało się zażegnać?

Umowę z kolejnym wykonawcą udało się CSIOZ podpisać w lutym tego roku, chociaż konieczne było pozyskanie dodatkowych środków finansowych, gdyż oferta nowego wykonawcy znacznie przekraczała możliwości budżetowe. Obecnie wykonawcy pozostałych części systemu mają już zapewnione wszystkie warunki do tego, aby swoje fragmenty systemu zakończyć. CSIOZ zaplanował odbiory systemu w czterech wydaniach funkcjonalnych. Pierwsze wydanie funkcjonalne już się odbyło, a w tej chwili oczekiwany jest odbiór kolejnego. W ramach pierwszego wydania uruchomiony mgły zostać portal e-zdrowie z częścią publikacyjną oraz wyszukiwarkami danych z obsługiwanych przez CSIOZ rejestrów, tj. m.in. rejestrów aptek, rejestrów podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Odbiór wydania drugiego i jego wdrożenie oznacza możliwość rozpoczęcia zbierania informacji o zdarzeniach medycznych od pierwszych podmiotów leczniczych. To będzie ten moment, od którego możemy datować faktycznie rozpoczęcie działania Systemu Informacji Medycznej.

Wydaje się, że większość z podmiotów leczniczych powinna być przygotowana na ten moment. Skoro posiadają systemy informatyczne, które potrafią wydrukować formularze recept według określonego wzorca, to powinny również wystawić je w postaci elektronicznej?

To zbytnie uproszczenie. Faktycznie większość podmiotów posiada systemy, które potrafią wydrukować receptę na wystandaryzowanym formularzu, ale to nie jest wystarczające. Dane zawarte w recepcie elektronicznej muszą być uporządkowane według struktury opracowanej przez CSIOZ. Reguły te są dostępne na stronie internetowej CSIOZ. Producenci oprogramowania muszą, więc odpowiednio dostosować swoje systemy informatyczne tak, aby potrafiły one wysyłać komunikaty elektroniczne w odpowiednim standardzie. Następnie konieczne będzie przejście procedury podłączenia systemu centralnego P1 i uzyskania certyfikatu uwierzytelniającego, który potwierdzi, że to jest na pewno system tego, konkretnego świadczeniodawcy.

Czy główni dostawcy oprogramowania mają świadomość tego, że będą się musieli dostosować swoje systemy informatyczne?

Tak. CSIOZ był w regularnym kontakcie ze Stowarzyszeniem Twórców Oprogramowania Rynku Medycznego, gdzie jest zrzeszona większość producentów oprogramowania medycznego.

W projekcie zmian do ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia określono termin wdrożenia elektronicznej dokumentacji indywidualnej ostatecznie na 31 grudnia 2017 r. Wcześniej planowano, że będzie to 1 sierpnia 2017, przy czym dla recept, skierowań oraz zleceń termin był jeszcze wcześniejszy. Skąd taka zmiana?

Zmiana terminów wyniknęła z konieczności dostosowania przepisów dotyczącej e-recepty, e-skierowania oraz e-zlecenia do zmian w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, która wprowadza okres przejściowy dla elektronicznych zwolnień właśnie do 31 grudnia 2017 r. Jednocześnie z uwagi na planowane wyposażenie pracowników medycznych, przede wszystkim lekarzy w podpis elektroniczny umieszczony na Karcie Specjalisty Medycznego (KSM), wejście w życie przepisów wprowadzających e-receptę i pozostałe dokumenty było skorelowane z przepisami dotyczącymi kart (KSM). W związku jednak z rezygnacją z regulowania przedmiotowej kwestii na tym etapie w projekcie ustawy, konieczne jest wydłużenie okresu przejściowego, w którym możliwe będzie wystawianie przedmiotowych dokumentów zarówno w postaci papierowej, jak i elektronicznej. Jeżeli bowiem lekarz zdecyduje się na zakup podpisu elektronicznego na rynku komercyjnym, w przypadku wszystkich dokumentów, które będzie wystawiał, w tym e-zwolnienia, powinna obowiązywać go ta sama data dostosowania się. Nie oznacza, to jednak, że nie będzie możliwe przejście na elektroniczną dokumentację medyczną wcześniej. Będzie to możliwe, ale na zasadzie dobrowolności. Do obsługi wystawiania i realizacji elektronicznych recept przez wybrane podmioty CSIOZ powinien być gotowy w najbliższych miesiącach, niemniej musi jednak zostać zmienione rozporządzenie dotyczące recept, które zakłada wyłącznie ich postać papierową recepty, a także musi zostać zarejestrowany przez GIODO zbór danych o nazwie SIM P1.

Czy przewiduje się skonkretyzowanie tego zapisu np. poprzez konkretne wskazanie, które indywidualne dokumenty medyczne będą wystawiane w postaci elektronicznej?

Nie było takiej potrzeby, aby robić to na poziomie ustawy. W art. 13 ustawy jest delegacja do rozporządzenia, w którym określone zostaną formaty i standardy elektronicznej dokumentacji medycznej. Starano się, aby jak największa liczba dokumentów medycznych była wystandaryzowana, zwłaszcza te, które podążają za pacjentem w związku z procesem leczenia.

We wrześniu resort zdrowia skierował do konsultacji nowe rozporządzenie o dokumentacji medycznej. Co Pana zdaniem powinno się zmienić w rozporządzeniu?

Na pewno zarówno MZ jak i CSIOZ powinny zadbać już dziś o to, aby określone w nowym rozporządzeniu wzory Książeczki zdrowia dziecka oraz Karty przebiegu znieczulenia mogły zostać w przyszłości opracowane w standardzie HL7. To istotne, aby CSIOZ mógł kontynuować proces standaryzacji medycznych dokumentów medycznych. Należy obecnie zwrócić szczególną uwagę, aby opracowane wzory dla dokumentacji papierowej nie wykluczały jej późniejszej implementacji elektronicznej. Najgorszą sytuacją byłaby konieczność późniejszej zmiany wzorów dokumentów, który już w obszarze ochrony zdrowia będą funkcjonowały i do których zarówno personel medyczny jak i pacjenci się przyzwyczają.

Jak ocenia Pan przygotowanie podmiotów leczniczych do wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej?

Według badań CSIOZ około kilkadziesiąt procent, ale proszę pamiętać, że jest jeszcze ponad 2 lata. CSIOZ i Ministerstwo Zdrowia liczą, że podmioty lecznicze pozyskają środki unijne z nowych regionalnych programów operacyjnych oraz programu operacyjnego infrastruktura i środowisko, które wkrótce zostaną uruchomione. Udało się doprowadzić do tego, aby w nowym POIiŚ zakup systemów informatycznych był traktowany tak samo jak zakup sprzętu medycznego. Również, jeden z projektów CSIOZ dotyczący informatyzacji około 50 szpitali klinicznych ma szansę uzyskać dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa. Wartość tego projektu to około 180 mln. Planowane jest również udostępnienie darmowej aplikacji usługodawców i aptek dla tych podmiotów, które nie będą w stanie samodzielnie przygotować się do wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Nie będzie ona tak funkcjonalna jak systemy szpitalne czy gabinetowe, ale będzie stanowiła przysłowiowe koło ratunkowe.

 Czy będą prowadzone jakieś akcje informacyjne?

CSIOZ zamierzało wrócić do kampanii informacyjnych i powinno to zrobić możliwie najszybciej Tutaj muszę przyznać, że wystąpił mały falstart z pierwszą kampanią. Ale tutaj nie było naszej CSIOZ. W zeszłym roku uruchomiono kampanię telewizyjną, radiowa i billbordową, w której informowano, że już niedługo powstanie Internetowe Konto Pacjenta. Później przyszły problemy z jednym z wykonawców, co spowodowało, że projekt uległ przesunięciu. Gdyby nie to, już dzisiaj ten projekt byłby skończony.