Fot. Thinkstock/FPM[/caption]Ustawa refundacyjna spełniła oczekiwania – obwieścił minister zdrowia. Dzięki obniżkom cen leków dopłaty pacjentów nominalnie spadły, jednak znacznie bardziej obniżyły się wydatki NFZ i jak do tej pory zaoszczędzonych pieniędzy nie przeznaczono na refundację nowych leków czy zmniejszenie dopłat pacjentów do tych obecnych już na listach refundacyjnych.
Specjaliści medycyny uważają, że potrzebna jest weryfikacja grup limitowych na listach refundacyjnych przez grupę ekspertów tak, aby ich konstrukcja umożliwiała wymienność terapeutyczną. Na Pierwszym Ogólnopolskim Kongresie „Starszy pacjent w codziennej praktyce lekarskiej”, która odbyła się w tym roku w Sopocie, eksperci różnych dziedzin medycyny podkreślali, że konstrukcja grup limitowych budzi ich zastrzeżenia. – To lekarze widzą skutki podejmowanych przez urzędników decyzji, ich plusy i minusy dla pacjenta – mówił prof. Janusz Heitzman, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Prof. Grzegorz Opolski, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, podkreślał, że grupy limitowe są niejednorodne. Jako przykład podał grupę statyn, gdzie obok preparatów takich jak rosuwastatyna i atorwastatyna, znalazły się preparaty o innej skuteczności, jak lowastatyna. Prof. Tomasz Grodzicki, krajowy konsultant w dziedzinie geriatrii, wymienił grupę leków beta-adrenolitycznych, gdzie wpisano produkty o różnym profilu działania i skuteczności: atenolol oraz karwedilol oraz grupę inhibitorów konwertazy angiotensyny, w której umieszczono preparaty jednoskładnikowe i złożone różniące się skutecznością i bezpieczeństwem. W dziedzinie dermatologii przykład podał krajowy konsultant prof. Andrzej Kaszuba. – Wskazania do stosowania flukonazolu i itrakonazolu są różne – podkreślał. Prof. Tomasz Wolańczyk z Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM podkreśla, że konstrukcja grup może zwiększać dopłaty pacjentów. Umieszczenie w jednej grupie dwóch substancji do leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci – metylofenidatu i atomoksetyny – jest błędem, bo w dwóch z trzech wskazań refundacyjnych dla atomoksetyny nie jest możliwe zastosowanie metylofenidatu. Ustanowienie wspólnego limitu spowodowało, że atomoksetyna wpisana na listę w listopadzie 2011 r. z ceną ryczałtową dla pacjenta wynoszącą 3,20 zł po publikacji nowej listy zdrożała do 300 zł.
Jumbo grupy
Od 2012 r. resort zdrowia podzielił leki na duże grupy limitowe składające się z większej niż dotychczas liczby farmaceutyków. Na wykazie refundacyjnym w pozycji aptecznej obowiązującym od stycznia 2014 r. jest 3818 pozycji, tymczasem grup limitowych – 300. Do końca 2011 r. grup było kilka razy więcej, a w jednej znajdowały się leki zawierające tę samą substancję czynną, co powodowało, że można było je stosować zamiennie i zamiast droższego wykupić tańszy. Obecnie w ramach jednej grupy leki mogą się różnić składem, formą podania, profilem bezpieczeństwa, a nawet molekułą i mechanizmem działania, a więc różnią się też drastycznie cenami. Cena najtańszego za 1 DDD produktu, którego udział w sprzedaży stanowi więcej niż 15 proc. wyznacza limit w grupie, czyli kwotę, do której NFZ refunduje koszt pozostałych farmaceutyków z grupy. W sytuacji, gdy dochodzi do połączenia w jedną grupę limitową leków o różnych substancjach czynnych, wzrost odpłatności dla pacjenta może być duży. W związku z postępem wiedzy medycznej dochodzi do sytuacji, w których DDD ustalone przez WHO jest niższe od najczęściej faktycznie stosowanej dawki dobowej leku. Skutkuje to często zwiększeniem dopłat pacjenta. W grupach łączących leki o różnych postaciach jedne mają cenę nie wyższą niż podstawa limitu za 1 DDD, np. wszystkie tabletki w wyższych dawkach, ale już wszystkie syropy wymagają dopłat. Przy tworzeniu i modyfikowaniu grup limitowych członkowie Komisji Ekonomicznej korzystają z dostępnej literatury, źródeł o charakterze marketingowym i rynkowym, a także opinii AOTM oraz klasyfikacji anatomiczno-terapeutyczno-chemicznej (ATC). – W jednej grupie znajdują się produkty jednoskładnikowe i złożone, bo doszliśmy do wniosku, że z analizy pewnych tendencji rynkowych wynika, że producenci leków, zwłaszcza tych w połączeniu inhibitor konwertazy – diuretyk tiazydowy, stosują politykę „płaskich cen”. Obecność hydrochlorotiazydu, substancji bardzo taniej i łatwo dostępnej, nie wpływa na cenę leku. Dlatego uważamy, że leki jedno- lub wieloskładnikowe w tych samych wskazaniach mogą być limitowane przez tę samą grupę – wyjaśniał podczas konferencji Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego Michał Czarnogórski, członek Komisji Ekonomicznej, podczas niedawnej konferencji.
W trosce o chorego
Ustawa refundacyjna choć obniżyła ceny leków, nie zmniejszyła procentowego udziału pacjentów w kosztach ich wykupu. Jednym z powodów jest właśnie grupowanie leków o podobnym mechanizmie działania, ale różnej drodze podania (np. doustnie i transdermalnie), z różnymi substancjami czynnymi oraz o różnym zakresie występowania działań niepożądanych. Takie pogrupowanie leków kreuje oszczędności NFZ, bo limit ustanowiony jest na leku najtańszym starszej generacji, do droższych i nowszych trzeba dużo dopłacać. Jednak pacjenci o określonych wskazaniach, w określonej fazie terapii lub mający pewne przeciwskazania muszą dopłacać do produktów z cenami powyżej limitu. W przygotowanej przez warszawską Uczelnię Łazarskiego „Analizie istotnych aspektów ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych” wyliczono, że ustanowienie wspólnej grupy dla leków stosowanych w akromegalii spowodowało zwiększenie odpłatności pacjenta przez ustanowienie wspólnego limitu dla preparatów w różnych dawkach i zawierających różne substancje czynne. Uzależnienie limitu od DDD drastycznie podniosło odpłatność dla pacjenta za leki w niższej dawce: lanreotidum 60 mg 0,3 ml – 494,98 zł, 120 mg 0,5 ml – 4,27 zł. Inny przykład to ustanowienie wspólnego limitu dla leków stosowanych w ADHD starszej i nowej generacji. W efekcie atomoksetyna wpisana na listę refundacyjną w listopadzie 2011 r. z ceną ryczałtową dla pacjenta – 3,20 zł zdrożała do około 300 zł.
Nietransparentność systemu uderza w chorego
System ustanawiania limitu jest też nietransparentny. Na wysokość limitu mają bowiem wpływ ceny leków, które dopiero będą obowiązywać w okresie, dla jakiego obliczany jest limit oraz udziały w grupie limitowej sprzed trzech miesięcy. W konsekwencji producent leku nie jest w stanie obliczyć limitu finansowania i dostosować swojej ceny do jego wysokości tak, aby utrzymać odpłatność pacjenta na zaplanowanym poziomie. Oznacza to, że planując dostosowanie ceny do wysokości limitu, producent może to zrobić najwcześniej przy kolejnym obwieszczeniu – utrzymując niekorzystną dla chorych odpłatność przez trzy miesiące. Krótkotrwały wzrost odpłatności pacjenta może powodować, że będzie on zmieniał często farmakoterapię lub w przypadku leków stosowanych w chorobach przewlekłych – robił zapasy. Trzeba też pamiętać, że produkcja leków wymaga długofalowego planowania. Częste zmiany dopłat pacjentów skutkujące fluktuacją poziomu sprzedaży powodują trudności w utrzymaniu ciągłości dostaw i naruszają stabilność ekonomiczną wytwórców. Dlatego limity muszą być wyznaczane przed rozpoczęciem negocjacji cenowych i w konsekwencji być znane.
Korzyść małym kosztem
Firma Sequence przygotowała analizę dotyczącą wyliczania limitu, z której wynika, że gdyby do obliczenia limitu zastosować ceny sprzed trzech miesięcy, a więc znane producentom, w pierwszych sześciu miesiącach 2013 r. wzrost kwoty refundacji wyniósłby około 7 mln zł, czyli byłaby ona wyższa o zaledwie 0,2 proc, pacjenci natomiast zaoszczędziliby w tym czasie około 5,2 mln zł. Taka zmiana mechanizmu liczenia pozwoliłaby producentom na przewidywanie wysokości limitu i jednocześnie dałaby możliwość dopasowania cen tak, aby uzyskać oczekiwaną odpłatność pacjenta. Potencjalne przekroczenie budżetu refundacyjnego byłoby równoważone przez mechanizm kwoty zwrotu. Mechanizm ten umożliwiłby chorym stabilność prowadzonej farmakoterapii, bo jedynie trwały wzrost odpłatności pacjenta za dany lek byłby podstawą do zmiany terapii. System stałby się transparenty, bo wszyscy producenci mieliby jednakowe szanse dostosowania ceny do limitu.
Pełen tekst artykułu można przeczytać w najnowszym lutowym numerze Służby Zdrowia
