Thinkstockphotos/FPM[/caption]Kiedy lekarz przyjmie większą liczbę chorych niż zapisano w jego kontrakcie z NFZ, nie może tłumaczyć się dobrem pacjenta – NFZ za nadwykonania płacić nie chce. Kiedy jednak świadczeniodawca nie godzi się na zaproponowane mu warunki kontraktu, minister zarzuca mu, że dobro pacjenta ma za nic.
Minister zdrowia Bartosz Arłukowicz, który jeszcze do niedawna pokazywał się bardzo rzadko, na przełomie 2014 i 2015 r. stał się najczęściej występujących w mediach politykiem. W swoich wystąpieniach oskarżył lekarzy z Porozumienia Zielonogórskiego o chciwość, bo domagają się więcej pieniędzy za dodatkowe obowiązki, o lenistwo, bo chcą mieć prawo do urlopu i dni wolnych na szkolenia oraz o prowadzenie szemranych interesów, bo szefowie organizacji są udziałowcami spółki działającej w ochronie zdrowia i osiągają z tego tytułu dodatkowe dochody. W sukurs przyszła mu Rzeczniczka Praw Pacjentów, która zapowiedziała, że będzie wszczynać postępowania wobec lekarzy, którzy nie przestrzegają praw pacjentów i zagroziła karą do 500 tys. zł. OZZL przypomniał natychmiast, że odpowiedzialność za zapewnienie dostępu do refundowanych świadczeń zdrowotnych dla wszystkich pacjentów ponosi minister zdrowia i NFZ, a nie lekarze czy dyrektorzy lub właściciele placówek medycznych. Nie mają bowiem obowiązku podpisywać kontraktów z Funduszem, a jedynie takie prawo. Wobec powyższego wezwali Rzeczniczkę do ukarania Bartosza Arłukowicza.
Lekarz w nowej roli?
Reforma systemu opieki zdrowotnej zmieniła nieco rolę lekarza i paradygmaty leczenia. Lekarz stał się świadczeniodawcą, chory – świadczeniobiorcą, a leczenie świadczeniem. Świadczeniodawcy negocjują z NFZ kontrakt, z którego są rozliczani. Kiedy wykonają więcej świadczeń niż Fundusz zakontraktował, nie mogą tłumaczyć się dobrem pacjenta i przekonywać, że skoro chory potrzebował leczenia, nie można było mu odmówić. NFZ za nadwykonania płacić nie chce i najczęściej w takiej sytuacji wysyła kontrolę. Kiedy jednak świadczeniodawca nie godzi się na warunki zaproponowane przez Fundusz, minister mówi, że to działanie przeciwko pacjentom. Trudno więc być dobrym świadczeniodawcą i dobrym lekarzem jednocześnie.
Pracujący w POZ podkreślają też, że nie sztuką jest podpisać kontrakt, który nie będzie korzystny ani dla świadczeniodawcy, ani dla pacjenta. Co z tego, że wszystkie szpitale podpisały w terminie kontrakty, skoro na przyjęcie do tych zakładów czeka się niekiedy drastycznie długo, placówki robią nadwykonania i zadłużają się. Tymczasem w podstawowej opiece zdrowotnej pacjenci nie muszą zapisywać się do kolejki, a praktyki nie zaciągają długów z pieniędzy publicznych.
Resort głuchy na argumenty
11 lat temu w styczniu 2004 r. „Służba Zdrowia” pisała o trwających 45 godzin negocjacjach: „Tak długo przy jednym stole nie siedział jeszcze żaden z członków Porozumienia Zielonogórskiego”. Nawet „Najtwardszy” z negocjatorów (Marek Twardowski) po 24 godzinach rokowań stracił bojowy nastrój. Wówczas z odsieczą przybyła Bożena Janicka z Wielkopolski, która na własną prośbę wypisała się ze szpitala, gdzie leżała z przełomem nadciśnieniowym. Podkrążone oczy Macieja Wójtowicza ze Śląska świadczyły o tym, że minęła 30 godzina rokowań. Gdyby nie stale dowożona pizza, Joanna Zabielska-Cieciuch z Podlasia nie miałaby siły wysyłać tysięcy smsów z zapewnieniami, że wszystko będzie dobrze. – Jedz, Robercie – zachęcała Roberta Sapę, rzecznika PZ. – Musisz jeszcze udzielić 100 wywiadów. Gdy minister Leszek Sikorski po 6-godzinnym spotkaniu z prezesem NFZ oświadczył, że wszystkie dotychczasowe ustalenia można wyrzucić do kosza, mina Jacka Krajewskiego z Dolnego Śląska była nietęga. Rozgrzało to natomiast prawnika PZ Pawła Jankę, który od tej pory występował bez marynarki. Na wieńczącej rokowania konferencji prasowej zmęczenie sięgało zenitu… A potem – euforia! I urywające się do wszystkich telefony z gratulacjami!”. Wtedy, dzięki nieugiętej postawie, lekarze POZ obronili się przed zmuszeniem ich do świadczenia całodobowej opieki lekarskiej, również w niedziele i święta. Racjonalne argumenty lekarzy nie docierały do rządzących. Tłumaczyli, że nie są w stanie pracować 24 godziny na dobę, a jest ich za mało, żeby zorganizować dyżury wymienne. Poza tym oferowane pieniądze nie wystarczały na zorganizowanie takiego zabezpieczenia. Zamknięcie praktyk zadziałało.
Przełamanie monopolu
Porozumienie Zielonogórskie początkowo działało w formie ruchu społecznego, który powstał z inicjatywy lekarzy z lubuskiego. Wzorując się na swoich kolegach z Niemiec chcieli stworzyć organizację, która mogłaby w imieniu wszystkich lekarzy POZ skutecznie negocjować z monopolistycznym płatnikiem. Lekarz prowadzący pojedynczą praktykę nie miał szans i musiał przyjąć każde warunki. W 2003 r. świadczeniodawcy z lubuskiego, wielkopolskiego, dolnośląskiego, opolskiego i śląskiego powołali Porozumienie Zielonogórskie. Osiągnięty sukces w negocjacjach w 2004 r., udowodnił, że wspólne działanie jest skuteczniejsze. Liderzy PZ postanowili przekształcić swój ruch w Federację Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia. Pierwszym Komisarzem Federacji został jej rzecznik Robert Sapa. Kiedy w 2005 r. MZ przygotowało projekt zmiany przepisów, który odbierał świadczeniodawcom prawo negocjowania kontraktów, PZ znów ogłosiło, że nie otworzy swoich gabinetów. W odpowiedzi na protest ówczesny minister spraw wewnętrznych Ludwik Dorn oświadczył, że odmawiającym udzielania pomocy medycznej grozi odpowiedzialność karna i zapowiedział przymusowe wcielenie lekarzy do wojska. Mimo napiętej sytuacji, prowadzone jeszcze w noc sylwestrową negocjacje przyniosły w końcu kompromis z ministrem zdrowia Zbigniewem Religą.
Rozłam
W 2007 r. PZ odeszło od zasady apolityczności. W związku ze zbliżającymi się wyborami parlamentarnymi w Polsce, podpisało pakt z Platformą Obywatelską, na mocy którego w gabinetach lekarzy zawisnąć miały plakaty wyborcze kandydatów PO. Po wygranych przez Platformę wyborach, w powstałym rządzie premiera Donalda Tuska, stanowisko wiceministra zdrowia objął Marek Twardowski. Spotkało się to ze sprzeciwem części przedstawicieli Federacji, w tym inicjatorów powstania PZ – m.in. Elżbiety Tomiak, Roberta Sapy i Janusza Tylewicza. Zostali oni najpierw odsunięci od głównego nurtu podejmowania decyzji, a następnie opuścili szeregi PZ. W 2008 r. zasięg działalności PZ obejmował 15 z 16 województw. W 2009 r. funkcję prezesa objęła Bożena Janicka, która jednak po roku z tego stanowiska zrezygnowała. Wówczas zastąpił ją Jacek Krajewski. W 2011 r. jeden z członków federacji – kierowane przez Bożenę Janicką „Wielkopolskie Porozumienie Zielonogórskie” – opuściło organizację.
Wielkopolska pierwsza podpisała kontrakty na 2015 r.
Porozumienie Pracodawców Ochrony Zdrowia (PPOZ) zrzeszające 96 proc. praktyk w Wielkopolsce podpisało porozumienie z MZ 17 grudnia 2014. Jak podkreśla Bożena Janicka, główna rozbieżność między dwiema organizacjami podczas negocjacji dotyczyła utrzymania dodatkowego finansowania leczenia pacjentów z cukrzycą i chorobami krążenia. – PPOZ od samego początku stawiało na wysoką stawkę bazową dla wszystkich lekarzy POZ w Polsce. Wynegocjowaliśmy 12 zł wraz z przelicznikami wiekowymi. Jednocześnie pozyskaliśmy dodatkowe środki wprowadzając nowy przedział wiekowy 40–65 lat, dzięki czemu finansowanie w 2015 r. wzrasta o 1,1 mld zł (z 5,1 mld do 6,2 mld zł). Natomiast PZ od samego początku stawiało na niewielki wzrost stawki kapitacyjnej z koniecznością utrzymania wskaźnika 3,0 (za pacjentów z cukrzycą i chorobami krążenia). Różnicuje to nie tylko przychody między świadczeniodawcami, ale również wydatki na POZ między województwami – wyjaśnia Janicka.
Dlaczego odeszli?
– To nie jest już ta sama organizacja, którą zakładaliśmy 11 lat temu – mówi Bożena Janicka, niegdyś również szefowa PZ, która zrezygnowała z tej funkcji w maju 2010 r. Rok później stojąc na czele Wielkopolskiego Porozumienia Zielonogórskiego odłączyła się od Federacji. Podkreślała wówczas, że decyzję podjęli lekarze z Wielkopolski, niezadowoleni z kierunku, w jakim poszły działania zarządu PZ. Janicka zarzucała działaczom Porozumienia, że ówczesne negocjacje z resortem zdrowia skupiały się tylko na sprawach finansowych, a dla Wielkopolski najważniejsze było rozwiązanie spraw organizacji i bezpieczeństwa pracy lekarzy i ograniczenie biurokracji. Prezes PZ Jacek Krajewski uważał jednak, że na tej decyzji zaważyły indywidualne ambicje Janickiej. Dziś szefowa PPOZ podkreśla, że w 2010 r. podała się do dymisji, bo Federacja zaczęła zmierzać w kierunku biznesowo-politycznym. – Jedyna polityka, jaka mnie interesuje, to polityka zdrowotna. Nie wszyscy jednak podzielali moje stanowisko – wspomina Janicka.
„Twardy” wraca do gry
Po odejściu z resortu zdrowia Marek Twardowski zarządzał szpitalem w Gorzowie Wielkopolskim. Potem wrócił do swojej praktyki lekarskiej. Wówczas został szefem lubuskiego oddziału PZ. Pod koniec ubiegłego roku zarząd Federacji zaprosił go do negocjowania z resortem. Twardowski podkreśla, że minister otrzymał od premiera polecenie skrócenia kolejek do onkologów bez dodatkowych pieniędzy.
– Tak się nie da. Potwierdzają to też onkolodzy – mówi. – Dodatkowe pieniądze, które nam się dokłada są pozorne, bo jednocześnie zabiera się środki na leczenie cukrzycy i chorób krążenia. Tymczasem, poza finansowaniem dodatkowych badań w celu wczesnego wykrywania nowotworów i zakładaniem zielonej karty, trafią do nas pacjenci, którzy do tej pory leczyli się bez skierowania u okulisty i dermatologa. Według MZ jest to około 14 mln wizyt i 7 mln pacjentów rocznie.
– Zakładanie zielonej karty to również dodatkowe obowiązki biurokratyczne: żeby to wszystko powypełniać trzeba by praktykę na dwie godziny zamknąć – tłumaczy. Problemem są też pacjenci, którzy w systemie eWUŚ wyświetlają się na czerwono. To jest około 3 miliony osób, z którymi nie wiadomo, co zrobić.
– Minister oskarża nas też o to, że chcemy mieć dni wolne. Kiedy byłem dyrektorem szpitala, negocjowałem kontrakty z kardiologami. Mają oni zagwarantowane płatne urlopy oraz dni wolne na szkolenia. Lekarze rodzinni praktycznie prawa do urlopu nie posiadają. Muszą znaleźć sobie zastępstwo i zapłacić za nie. W obecnej sytuacji, kiedy brakuje lekarzy, nie jest to łatwe. Średnia wieku w POZ wynosi 55 lat i młodzi do zawodu wcale się nie garną. Wolą iść do szpitala, gdzie nie muszą prowadzić firmy, która negocjuje swój kontrakt – wyjaśnia. Twardowski zapytany, dlaczego Wielkopolska negocjowała osobno, powiedział, że Polaków łatwo poróżnić.
– Próbowałem nas scalić, bo taki podział nie służy nikomu. Liczę na to, że w przyszłości dogadamy się – mówi.
Lekarze spoza PZ
Pierwszy komisarz Federacji PZ Robert Sapa w Porozumieniu już nie jest. Chociaż uważa, że Federacja popełniła wiele błędów, jej postulaty uważa za słuszne. Jego zdaniem, PZ zmarnowało 10 lat działalności, bo nie wzmocniło organizacji. W 2004 r. w proteście wzięło udział więcej praktyk niż obecnie. Siła organizacji zależy od tego, ile praktyk w powiecie należy do Federacji. Zabezpieczenie zdrowotne rozpatruje się bowiem w strukturze powiatu. Wystarczy, że jedna praktyka nie będzie zrzeszona, a protest przestanie być skuteczny.
– Przez dekadę nie dopracowano się wspólnego systemu informatycznego, obsługi prawnej, organizacji zastępstw. Przez praktyki lekarzy rodzinnych w ciągu trzech miesięcy przewija się cały naród. Nie stworzono jednak platformy dialogu z pacjentami. Planowaliśmy wydawanie gazety dystrybuowanej w naszych praktykach. Tymczasem osobiste ambicje przywódców Federacji, własne interesy przesłoniły główny cel – uważa. Sapa twierdzi, że cały pakiet onkologiczny to przedsięwzięcie wizerunkowo- marketingowe.
– Ta szumna nazwa: „zielona karta”, to oczywiście dobrze brzmi, ale czy nie wystarczyłoby na skierowaniu na badania napisać: „podejrzenie nowotworu”, żeby pacjent nie stał w kolejce? Minister podkreśla rolę lekarzy rodzinnych w procesie diagnozowania nowotworów, ale powiedzmy sobie jasno: nie ma lekarzy rodzinnych. Są tylko lekarze POZ, którzy nie mają tych samych kompetencji – mówi.
– Czułość badania przedmiotowego na wykrywanie nowotworów jest nikła. Podejrzenie pojawia się, gdy nowotwór zaczyna dawać objawy, a wtedy może być już za późno. Jak chce się wykrywać wcześnie nowotwory to trzeba robić drogie badania, np. kolonoskopię wszystkim po 45 roku życia, a jak państwo stać, to nawet PET każdemu co dwa lata. Nie można obiecywać gruszek na wierzbie. Z jednej strony każdy z podstawowym ubezpieczeniem zdrowotnym w Polsce ma prawo do sanatoriów i rehabilitacji, z drugiej czeka w kolejce na świadczenie ratujące życie – dodaje.
Środowisko poparło PZ
Postawa ministra, który zamiast rozmawiać ze świadczeniodawcami, oczerniał ich w telewizji, aby podważyć zaufanie pacjentów do swoich lekarzy, spowodowała sprzeciw większej części środowiska. OZZL poparło odrzucenie rządowej propozycji kontraktów. – Lekarze słusznie robią, że nie chcą uczestniczyć w oszukiwaniu pacjentów, niezależnie czy to się podoba rządowi, czy nie – napisał szef Związku Krzysztof Bukiel. NIL stanowczo sprzeciwiała się antagonizowaniu przez ministra lekarzy i chorych, którzy – zdaniem samorządu – byli w równym stopniu ofiarami niekompetencji urzędników, arogancji władzy w zakresie przedstawiania niespójnych informacji na temat wdrożeń oraz propagandy politycznej, która ma ukryć niedoskonałości systemowe. Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce też wspierało PZ. Ich zdaniem, byliśmy świadkami propagandowej kampanii prowadzonej przez resort, której celem było skompromitowanie lekarzy rodzinnych i podważenie ich dobrych relacji z pacjentami. Kolegium podkreślało, że podstawowa opieka zdrowotna jest najlepiej funkcjonującą częścią systemu ochrony zdrowia w naszym kraju. Tymczasem działania ministra w okresie ostatnich dwóch lat systematycznie doprowadzają do jej osłabienia.
Wśród lekarzy specjalistów funkcjonuje nieco żartobliwe i nieco złośliwe powiedzenie: „awanturujesz się jak lekarz z Porozumienia Zielonogórskiego.” De facto oznaczało ono jednak – przynajmniej do teraz – skuteczne negocjacje.
