Jaki model leczenia onkologicznego powinien być w Polsce? Dlaczego lekarze rodzinni sceptycznie podchodzą do propozycji min. Arłukowicza? M.in. o tym w rozmowie z Iwoną Schymallą mówi eksperta rynku ochrony zdrowia Adam Kozierkiewicz.
Jaki Pana zdaniem powinien być w Polsce model leczenia onkologicznego?
W ramach prac nad Cancer planem wyklarował się taki obraz podziału ról w systemie opieki onkologicznej: na pierwszym froncie są oczywiście lekarze POZ. Polskie Towarzystwo Onkologiczne z innymi towarzystwami uczestniczącymi w projekcie wraz z Kolegium Lekarzy Rodzinnych i Towarzystwem Medycyny Rodzinnej ustaliło - nazwijmy to – wytyczne dotyczące obszaru interwencji lekarzy POZ. Kształtował się on mniej więcej w taki sposób, że lekarze POZ powinni być odpowiedzialni za wychwytywanie objawów, które mogłyby sugerować nowotwory. Wiadomo, że duża część nowotworów wykrywana jest przez innych specjalistów, nie onkologów, przy okazji różnych zdarzeń. Lekarze rodzinni generalnie rzadko mają do czynienia z nowotworami. W ich praktyce statystycznie 3-4 razy w roku zdarza się jakiś nowotwór. Oczywiście zależy on też od struktury wiekowej tej populacji. Generalnie rola, którą uzgodniliśmy podczas pracy z lekarzami medycyny rodzinnej i POZ, była taka że lekarze ci powinni wykazywać się pewną czujnością onkologiczną. W momencie kiedy takie podejrzenie jest podjęte będą przekazywać pacjentów do ośrodków, które będą w stanie przeprowadzić kompleksową diagnostykę. Diagnostyka ma doprowadzić do wykluczenia bądź potwierdzenia nowotworu. Podejrzewamy, bo nie ma na to niestety danych, że pacjentów z podejrzeniem nowotworowym może być ok. 1,5 miliona rocznie. Jest to liczba pacjentów, spośród których u 10 proc. ten nowotwór się znajdzie. W związku z tym w modelu, o którym mówiliśmy, ważne jest to, by diagnostyka była przeprowadzona przez ośrodki, które mają w tym doświadczenie i są w stanie w pewnym momencie ją przerwać. Czyli nie przeprowadzają diagnozy u wszystkich 1,5 miliona pacjentów do np. etapu biopsji. Takie ośrodki istnieją, niektóre z nich musiałyby pewnie popracować nad swoimi zdolnościami i kompetencjami technicznymi, ewentualnie nad sprzętem. Liczymy na to, że większość tych ośrodków istnieje. Absolutnie istnieje. Znajdują się w większości w centrach onkologii. Prawdopodobnie są one w wielospecjalistycznych szpitalach wojewódzkich. Możliwe, że są też ośrodki tzw. wolnostojące, które mogłyby taką rolę przejąć. Istotne jest to, by takie ośrodki występowały stosunkowo gęsto, by dostęp do nich nie był ograniczony odległością. By było ich dużo, ale jednocześnie żeby miały odpowiedni przerób, masę krytyczną pacjentów, których będą rocznie diagnozowały. Z tego względu, że w diagnostyce też jest potrzebne doświadczenie, te ośrodki powinny diagnozować rocznie kilkuset tysięcy pacjentów. Nie powinno być takiej sytuacji, że rocznie robią diagnostykę dla kilkudziesięciu pacjentom.
…Dlaczego lekarze rodzinni sceptycznie podchodzą do propozycji ministra Arłukowicza?
Minister proponuje taką rolę, że lekarz rodzinny dostaje uprawnienie wydawania tzw. zielonych kart, jeśli podejrzewa u pacjenta nowotwór, i kieruje pacjenta na diagnostykę. Następnie, jak zrozumiałem, zapisy ustawy aczkolwiek pewnie jeszcze wiele się zmieni, lekarz rodzinny prowadzi niejako tę diagnostykę. Myślę, że lekarzy rodzinny to nastraja sceptycznie, ponieważ jeśli mamy do czynienia z sytuacją, w której lekarz rodzinny ma kilku pacjentów rocznie z różnymi nowotworami i za każdym razem, jak wiadomo, diagnostyka będzie inna, w związku z tym on powinien poznać te wszystkie ścieżki diagnostyczne i odpowiednio je zastosować. Więc lekarze rodzinni apelują o to, by zorganizować im szkolenia, to było też jedno z ustaleń naszych prac, apelują o wytyczne postępowania diagnostycznego, ale nie stanie się to z dnia na dzień. Na pewno nie stanie się to przed 1 stycznia 2015 roku, a od tego momentu będą musieli wykonywać tę funkcję. Lekarz rodzinny wydaje kartę, która jest czymś w rodzaju paszportu do wszystkich placówek, które – jak rozumiem – mogą wykonywać wtedy diagnostykę bez limitu. Innymi słowy, każdy pacjent pojawiający się z tzw. zieloną kartą, to będzie dodatkowy poza limitowy przychód takiej placówki. Oczywiście to ewidentna zachęta do robienia dużej ilości badań. Jak wiadomo badania mogą być niekonkluzywne . W naszej wizji te ośrodki, które miały prowadzić diagnostykę miały być poddane ocenie jakości. Jeśli mamy takich ośrodków potencjalnie 150 do 300 to taką ocenę jakości, skuteczności, efektywności i diagnostyki można przeprowadzić. Jeśli natomiast w sieci jest 30 tysięcy lekarzy POZ i jakaś nieograniczona liczba placówek, które robią diagnostykę na zlecenie, to kontrola ich jakości będzie bardzo trudna. Wydaje się, że zniesienie limitów do leczenia w zakresie chirurgii onkologicznej nie powinno stanowić problemu, ponieważ zabiegi i tak realizuje się, jedynie może trochę później co skutkuje określonymi kosztami. Tu zniesienie limitów nie powinno mieć żadnych skutków dla NFZ. W przypadku radioterapii właściwie również, chyba że założymy że ktoś ją ordynuje nadmiernie, co jest raczej wątpliwe i etycznie niedopuszczalne.
Tu dotykamy siłą rzeczy też kwestii finansowania. Jeśli myślimy o modelu opieki onkologicznej to analiza finansowa jest nieodłącznym elementem tego myślenia. Jak taki system finansowania powinien być skonstruowany?
Przede wszystkim nie zdarzy się tak, aby od 1 stycznia najbliższego roku wszystko ustawiło się na nowych torach i po nich pójdzie. Absolutnie tak się nie zdarzy. Będzie to coś w rodzaju postępującego procesu zmiany. Będzie konsekwentnie prowadzony przypuszczalnie przez kolejne dwa, trzy lata, bo w między czasie będą wybory itp. Generalnie finansowanie, jak rozumiem, ma być nieco większe, czyli będzie więcej środków w opiece onkologicznej. Będzie również przesunięte ze szpitalnego na inne formy lecznictwa. Takim dość kluczowym zagadnieniem jest to, aby placówki, które obecnie prowadzą działalność onkologiczną oraz hospitalizują wielu pacjentów i czerpią z tego duże przychody, miały czas, co jest ważne, na przeorientowanie się. Aby były w stanie zachować te przychody dla instytucji, zmniejszając hospitalizację. Powinny zwiększać ilość usług innych, tych w trybie ambulatoryjnym, natomiast stopniowo odchodzić od hospitalizacji. Przy czym należy założyć, że proces ten będzie trwał kilka lat. Moim zdaniem, chociaż w ramach ustawy nikt tego jeszcze na szczęście nie definiował, mechanizm powinien być taki - placówki nie odczuwając zmiany zamieniałyby stopniowo opiekę stacjonarną na ambulatoryjną. Trzeba robić coś w rodzaju sieci tych palcówek, co moim zdaniem jest przyszłościowe. Działać poprzez swoje „odnogi” nieco dalej. Placówki onkologiczne są zazwyczaj w dużych miastach, daleko od innych miejsc.
Wspominał Pan o przełożeniu akcentu z hospitalizacji na działania ambulatoryjne i poza szpitalne. Ministerstwo przedstawiło dosyć precyzyjne wyliczenia, pokazujące jak zachwiane są proporcje pomiędzy wydatkami na leczenie (bardzo niedużymi) a kosztami hospitalizacji. Czy sądzi Pan, że ta zmiana myślenia może też spowodować większe nakłady na nowe terapie i leczenie?
Nie można ograniczyć leczenia wyłącznie do podawania leków i stosowania aparatury. Największym elementem leczenia zawsze pozostaje praca. Marnotrawne w sensie systemu jest to, że wydaje się środki na przetrzymywanie pacjentów w szpitalach. Angażuje to po pierwsze środki inwestycyjne na budowę szpitali, co w dzisiejszych uwarunkowaniach sanitarno-epidemiologicznych jest kosztowne (na jedno łóżko szpitalne wydaje się w procesie inwestycyjnym bodajże 200 tys. euro), po drugie pacjenci tam nic nie robią, nie mają specjalnych objawów i mogliby dojeżdżać do szpitala. Więc przesunięcie to jest zasadne.
Czytaj także: Arłukowicz o stawce kapitacyjnej
