Podstawowy wniosek, jaki płynie z opublikowanych dokumentów dotyczy właśnie stanu wiedzy – czy też raczej niewiedzy – o fundamentalnych dla systemu sprawach: co, gdzie i z jakim skutkiem leczymy. Jakość danych, które miał do dyspozycji zespół pracujący nad mapami jest daleki od doskonałości: dane są niekompletne, a fakt, że muszą być agregowane z kilku źródeł sprawia, iż są również – przynajmniej częściowo – nieporównywalne. Wystarczą, by przeprowadzać analizy, ale są zbyt słabej jakości do formułowania twardych wniosków i stawiania jednoznacznych diagnoz. Jednak – są. Wcześniej ich nie było i można sobie tylko zadawać pytanie, na podstawie czego kolejne ekipy ministerialne podejmowały decyzje i prowadziły coś, co nazywamy „polityką zdrowotną”. Może właśnie poznajemy przyczynę tego, że nie było (nadal nie ma, wszak jesteśmy na początku drogi i dopiero się dowiadujemy, jak bardzo niczego nie wiemy) polityki zdrowotnej z prawdziwego zdarzenia, opartej na faktach, zamiast na domniemaniach czy też – szeroko rozumianej intuicji politycznej kolejnych ministrów.
Dane, na podstawie których przygotowano obecną edycję map potrzeb zdrowotnych, są nadal niepełne i obciążone licznymi wadami, ale – jak zapewniają eksperci, którzy pracowali nad mapami – dokumenty pozwalają przynajmniej na analizowanie zastanej sytuacji w ochronie zdrowia.
Jaka więc ona jest? Pierwszy wniosek: likwidacja kas chorych i częściowa centralizacja systemu ochrony zdrowia nie zlikwidowały nierówności w dostępie do świadczeń zdrowotnych. Rząd Leszka Millera dokonał zamachu na regionalizację ochrony zdrowia pod hasłem przywrócenia konstytucyjnej zasady odpowiedzialności państwa za zdrowie obywateli, kasy chorych zniknęły, powstała centralna instytucja płatnika – a Polska pod względem dostępu do leczenia nie dzieli się na Polskę A i B, tylko również na C i D. Szanse pacjentów na powrót do zdrowia bardzo mocno zależą od regionu, w którym są leczeni (niekoniecznie oznacza to region zamieszkania).
Przykłady? Cukrzyca, jedna z najpoważniejszych chorób cywilizacyjnych. Najniższy wskaźnik amputacji stopy cukrzycowej (co jest wskaźnikiem lepszego dostępu do opieki na wcześniejszych etapach choroby) jest w Łódzkiem (przy najwyższym wskaźniku zapadalności) oraz Podlaskiem i Świętokrzyskiem (poniżej 2 proc.). W Opolskiem wskaźnik ten przekracza 4 procent.
Dostęp do rehabilitacji. Po wszczepieniu endoprotezy biodra w ciągu 42 dni od zabiegu na rehabilitację w ramach publicznego systemu może liczyć co piąty pacjent w skali Polski. Nieco lepsze od średniej wyniki osiągają m.in. Mazowsze i Małopolska czy Dolny Śląsk, ale przodują regiony niezbyt zamożne: w województwie warmińsko-mazurskim odsetek rehabilitowanych w ramach NFZ pacjentów wynosi ponad 37 proc., a w województwie kujawsko-pomorskim – 40 procent. Najgorzej jest znów w Opolskiem (5 proc.!), ale niewiele lepiej – w Podlaskiem i Zachodniopomorskiem (8 proc.) czy na zamożnym Śląsku (12 proc.). Nieco lepiej przedstawia się sytuacja pacjentów po analogicznej operacji stawu kolanowego – średnia dla całego kraju, jeśli chodzi o dostęp do bezpłatnej rehabilitacji, wynosi 37 procent. Ale różnice między najlepszym regionem (Kujawsko-Pomorskie, 57 proc.) a najgorszym (Opolskie, 11 proc.) są miażdżące.
Zasadne wydaje się więc pytanie, czy dalsza centralizacja systemu – w sferze finansowania i podejmowania decyzji, przyniesie poprawę w dostępności do świadczeń, czy też utrwali podział kraju na kilka „stref zdrowotnych”? Inaczej rzecz ujmując: czy w niwelowaniu barier w dostępności do świadczeń zdrowotnych większą skutecznością nie wykazałyby się władze regionalne, wyposażone – co ważne – w odpowiednie środki?
Drugi wniosek: mapy potrzeb potwierdzają intuicyjne (czy też raczej zdroworozsądkowe) założenie, przyświecające pracom nad siecią szpitali – im więcej świadczeń określonego rodzaju wykonywanych jest w danej placówce, tym ich jakość jest wyższa, a bezpieczeństwo pacjenta – większe. Kierunek wydaje się oczywisty: publiczne pieniądze powinny trafiać tam, gdzie pacjenci są bezpiecznie i dobrze leczeni (przy dużej liczbie pacjentów obniżają się też koszty leczenia, co jest niebagatelnym argumentem). Problem w tym, że na obecnym etapie, co podnosiły m.in. organizacje pracodawców, prace nad ustawą o sieci szpitali w ogóle nie brały pod uwagę opracowanych i będących w przygotowaniu map potrzeb zdrowotnych. Czy sieć abstrahująca od map potrzeb ma sens? A przede wszystkim – czy założenia, jakie przyświecały w czasie prac nad projektem ustawy o sieci szpitali uwzględniają, choćby w części, wnioski, jakie płyną z map potrzeb zdrowotnych?
Kolejny wniosek: mapy potwierdzają, że publiczny system opieki zdrowotnej jest po prostu dziurawy. Z jednej strony – wyższa rozpoznawalność chorób lepiej wycenianych przez płatnika. Z drugiej – niektóre choroby (alzheimer) rozpoznawany w publicznym systemie zbyt rzadko (w stosunku do epidemiologii), a opieka nad pacjentami z tą chorobą pozostawia wiele do życzenia (tylko co drugi hospitalizowany pacjent otrzymuje poradę psychologiczną). „W świetle danych epidemiologicznych dotyczących choroby Alzhaimera zwraca uwagę niski odsetek pacjentów korzystających z publicznej opieki zdrowotnej. (…) Występują znaczne różnice między województwami w liczbie nowych przypadków pojawiających się w publicznym systemie opieki zdrowotnej, co może świadczyć o zaniżonej rozpoznawalności chorób otępiennych w niektórych województwach” – czytamy w podsumowaniu map dla całej Polski.
Jednym z problemów, przed jakim stanie w najbliższym czasie system opieki zdrowotnej, jest dostosowanie go do wymogów nowych przepisów, czyli ustawy i rządowego programu „Za życiem”. Jak sytuacja potencjalnych beneficjentów tego programu – dzieci, urodzonych z niepełnosprawnością, wygląda w tej chwili?
„W Polsce było 17,83 tys. hospitalizacji z powodu mózgowego porażenia dziecięcego, wczesnych zaburzeń rozwoju i encefalopatii (co stanowiło 5,6 proc. hospitalizacji z analizowanej grupy). (…) W przypadku dzieci zwraca uwagę wojewódzka koncentracja świadczeń, a mediana czasu ich pobytu w szpitalu wynosi w Polsce 2 dni, co może wskazywać, że duża część pacjentów jest hospitalizowana jedynie w celu diagnostyki, co mogłoby być podstawą do stworzenia kompleksowej diagnostyki w ramach jednodniowej hospitalizacji z pokryciem kosztów koniecznych badań (m.in. neuroobrazowych, metabolicznych i genetycznych). Aktualny system raportowania nie uwzględnia kosztochłonnych procedur, takich jak badania metaboliczne czy genetyczne, przez co nie zostają uwzględnione realne koszty diagnostyki i leczenia. Eksperci medyczni wskazują, że zasadne jest wprowadzenie systemu analizowania tych procedur”.
Można się więc zastanawiać, w jaki sposób zostały obliczone koszty rozwiązań, wprowadzonych ustawą, skoro do tej pory nie ma danych dotyczących nawet koniecznej diagnostyki (o kosztach leczenia nie ma wręcz mowy!).
W tym samym kontekście warto zwrócić uwagę na fragment poświęcony wrodzonym wadom rozwojowym (WWR). Mapy potwierdzają (kolejny raz) nierówność dostępu do AOS dla dzieci z wadami wrodzonymi. „Szczególnie wyraźnie jest to zaznaczone dla opieki genetycznej w zakresie AOS i SOK, w których występują bardzo duże różnice między poszczególnymi województwami. W poradni genetycznej liczba porad na 100 tys. ludności waha się od 24 w województwie podkarpackim do 1088 w województwie zachodniopomorskim”. Są również rekomendacje: „Należy przewidywać rozwój ośrodków zajmujących się terapią płodu. Przewiduje się również rozwój procedur medycznych ratujących życie i zmniejszających stopień niepełnosprawności, które odnoszą się do płodu z wadami rozwojowymi. Związany z tym jest dalszy rozwój diagnostyki prenatalnej. Należy obserwować dostęp do badań USG i diagnostyki prenatalnej oraz nowoczesnych metod badań genetycznych (aCGH i NGS), które jest w krajach UE uznane jako badanie genetyczne pierwszego rzutu u dzieci z wadami”.
Projekt, w ramach którego urzędnicy przygotowują mapy potrzeb zdrowotnych (jest to proces wieloletni i praca nad mapami ma być na stałe wpisana w zadania organów zajmujących się ochroną zdrowia, z czasem zresztą opracowywanie map w większym stopniu ma być powierzone regionom) jest finansowany ze środków unijnych, a same mapy są jednym z warunków, które Polska musi spełnić, by otrzymać z Komisji Europejskiej środki dedykowane na dofinansowanie ochrony zdrowia.
Mapy 30 chorób są opublikowane w podziale na moduły A i B, z których każdy obejmuje 15 grup chorób wyodrębnionych na podstawie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Dziesiąta Rewizja – ICD-10.
Moduł A obejmuje:
- choroby układu kostno-mięśniowego,
- choroby układu nerwowego (neurologiczne wieku podeszłego),
- choroby układu nerwowego (inne niż wieku podeszłego),
- choroby aorty i naczyń obwodowych z uwzględnieniem nadciśnienia tętniczego,
- choroby układu oddechowego (przewlekłe),
- choroby układu oddechowego (ostre),
- choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego,
- choroby dziecięce,
- zaburzenia psychiczne,
- ciąża, poród i połóg oraz opieka nad noworodkiem,
- cukrzyca,
- nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego,
- choroby krwi, układu krwiotwórczego i odpornościowego,
- nowotwory niezłośliwe,
- wrodzone wady rozwojowe.
Moduł B obejmuje:
- choroby metaboliczne,
- choroby oka i okolic,
- choroby skóry,
- choroby układu płciowego mężczyzn (nienowotworowe),
- choroby układu moczowo-płciowego (kobiet),
- choroby układu moczowego,
- choroby wątroby, dróg żółciowych i trzustki,
- choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego,
- choroby dolnego odcinka układu pokarmowego (bez nowotworów złośliwych i niezłośliwych),
- choroby nosa, zatok przynosowych, ucha, gardła i krtani,
- choroby zakaźne – wirusowe zapalenie wątroby,
- choroby zakaźne – HIV,
- choroby zakaźne (z wyłączeniem HIV i WZW),
- choroby jamy ustnej i stomatologia,
- urazy, zatrucia, objawy i inne określone skutki działań zewnętrznych.
Proces mapowania potrzeb zdrowotnych w podziale na grupy chorób składa się z dwóch etapów. Pierwszy etap zakończył się 31 grudnia 2016 roku publikacją pełnych map (lecznictwo szpitalne, AOS, POZ) dla modułu A. Dla modułu B mapy objęły wyłącznie lecznictwo zamknięte.
Do 31 grudnia 2017 r. opublikowane zostaną mapy potrzeb zdrowotnych dedykowane grupom chorób z modułu B w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz podstawowej opieki zdrowotnej.
Źródło: "Służba Zdrowia" 1/2017
