Jest taka paradoksalna sytuacja, że pieniędzy w systemie ochrony zdrowia jest więcej, a wciąż ich brakuje. Jak można to wytłumaczyć?
Wydawałoby się, że jest to paradoks ekonomiczny, ale tak nie jest. W teorii kategoria potrzeb jest nieograniczona. Nie jest tak, że w pewnym momencie mówimy STOP, tylko im więcej mamy, tym więcej chcemy. W przypadku ochrony zdrowia są dwa takie czynniki: nie tylko, że więcej chcemy. Mówmy to wprost: pacjent jest bardzo roszczeniowy i zakładamy, że wszyscy dostaną wszystko, a takich systemów nie ma nigdzie na świecie! Ale to nie pacjent jest winny sytuacji w ochronie zdrowia. Jeden czynnik to demografia, czyli starzejemy się, chorujemy bardziej i bardziej potrzebujemy pomocy medycznej. A drugi czynnik jest taki, że ochrona zdrowia robi się bardziej kosztochłonna - potrzeby są wyższe.
To jest jedna strona, ale też sporo pieniędzy jest marnotrawionych. Teraz mówimy o tzw. adherence, czyli o przestrzeganiu zaleceń lekarskich i okazuje się, że pacjenci albo nie wykupują leków, albo nie przestrzegają zaleceń, pogarszają sobie stan zdrowia i zaczyna się błędne koło. Ile z tych pieniędzy jest marnotrawionych? Czy w ogóle można to jakoś poprawić?
Na pewno marnotrawimy jakąś część pieniędzy. W każdym nawet dobrze zorganizowanym przedsiębiorstwie istnieją pewne straty. I systemy myślowe, czyli LEAN i KAIZEN, mówią o tym, że trzeba eliminować te nieefektywności, zobaczyć gdzie one są. W systemie ochrony zdrowia taka nieefektywność to jest moment, kiedy na przykład czeka się aż drukarka wydrukuje zalecenia lekarskie. Lekarz wtedy siedzi, pacjent siedzi i nic się nie dzieje. Tych pieniędzy w ochronie zdrowia niestety marnujemy dosyć dużo, bo ona jest mało zoptymalizowana. Marnujemy je np. kiedy zapisuje się pacjentowi leki, a on ich nie wykupuje i nie dochodzi do zdrowia, a jego choroba postępuje. Te pieniądze marnuje się, kiedy pacjent odbiera darmowe leki, wkłada je do szafki i nigdy ich nie używa. Marnują się, kiedy pacjent pali papierosy i żyje bardzo niezdrowo, robi wszystko, żeby być chorym, a potem dziwi się, że jest chory. I tyle o pacjencie. Ale marnują się też w sytuacjach nieefektywnego wykorzystania czasu pracy lekarzy, czyli że ta praca jest źle zorganizowana po prostu.
Ale też dlatego, że lekarzy jest za mało.
Tak. Mamy za mało lekarzy, bo źle im organizujemy pracę. Bo nie mamy teamu, gdzie każdy wie, co ktoś robi między zawodami medycznymi, tylko jest tak, że mamy coś, co się nakłada na siebie i mamy puste pola i zaczyna się odpychanie: ja tego nie zrobię, to twoje, to nie mój obowiązek. Tu się też marnuje, aż po duże elementy systemu, jak mówimy, że mamy za mało miejsca w szpitalach. To jest tak, że mamy szpitale, które świecą pustkami, kiedy na dyżurze jest pełna obsada na chirurgii, a nie ma pacjentów. Już nie mówiąc o położnictwie, że tych porodów jest mniej, a szpitale są jak z lat 50. i 60., kiedy porodów było bardzo dużo. Czyste marnotrawstwo. I ostatnie marnotrawstwo czeka nas prawdopodobnie od listopada, kiedy to szpitale będą ponosić wszystkie koszty stałe. Czyli będą płacić za energię, za wywóz śmieci, za ochronę, za pielęgniarkę, która jest na umowie o pracę, czyli też jest kosztem stałym, a nie kosztem zmiennym. Ten koszt zmienny to są leki, zużycie sprzętu i lekarz jeżeli jest na kontrakcie. Od listopada będziemy płacić prawdopodobnie za wszystkie te elementy, ale nie będziemy obsługiwać pacjentów planowych, bo szpitale powiedzą: OK, i tak będę musiał dopłacać, ale tak bardzo długo nie będę chciał dokładać. Więc jakbyśmy się przyjrzeli, to takich elementów, w których można by było zoptymalizować ochronę zdrowia, naprawdę się trochę znajdzie.
Bardzo podoba mi się Pani porównanie, że branża medyczna jest jak dwór Ludwika: Debatujemy, obdzielamy się nagrodami, a pacjent dalej stoi w kolejce i faktycznie nawet w ostatnim czasie nagrody gonią nagrody, debaty gonią spotkania, paneli jest co nie miara i nic z tego nie wynika dla pacjenta, który ciągle stoi w tej kolejce.
Nic z tego nie wynika, jest nawet coraz gorzej, czyli my sami ze sobą rozmawiamy, tylko to w ogóle nie przenika dalej. Jak w jakiejś organizacji jest konflikt, to rozmowa w kuchni albo przy kawie o tym, że jest źle, jeszcze niczego nie zmieniła. Trzeba słuchać, wdrażać, dawać rozwiązania i przełamywać taki stereotyp, że zmiana wszystkim wyjdzie na dobre. Właśnie nie. Właśnie zmiana wszystkim narusza strefę komfortu. Bo każdy się musi trochę przesunąć. Żeby było lepiej, najpierw musi być gorzej. To jak robienie porządku w szafie. Jak mamy bałagan w szafie, to musimy wszystko z niej wyciągnąć, wyrzucić na podłogę i wtedy jest totalny bałagan, żeby poukładać od początku. A ten nasz dwór Ludwika bardzo się stara, żeby była zmiana, ale tak naprawdę, jak w „Lamparcie” Lampedusy: zróbmy wszystko, żeby nic nie zmienić i żeby nic nie zrobić, bo być może będę musiał przesunąć się ze swojego bezpiecznego punktu i pozycji. Tak nie ma, takie cuda się nie zdarzają nawet w ekonomii behawioralnej.
Za nami burzliwa dyskusja dotycząca obniżenia składki zdrowotnej dla przedsiębiorców. Jakie będzie to miało konsekwencje dla systemu?
Zawsze jeżeli coś obniżamy, to będziemy mieli mniej. Tylko musimy popatrzeć na jeszcze jedną rzecz, która jest elementem ekonomii, czyli to jest krzywa Laffera, która mówi o tym, że jak mamy za wysokie podatki, za wielkie obciążenia dotyczące jakichś danin (nie tylko podatków, składka teoretycznie podatkiem nie jest, chociaż pełni jego funkcję w szerokim tego słowa znaczeniu), jeżeli ktoś za dużo musi oddawać do państwa, to w pewnym momencie zniechęci się i przychody państwa będą mniejsze. Więc nie wiem, czy tutaj ta krzywa zadziała, bo ona nie ma jakichś wytycznych. Trzeba obserwować rynek, natomiast jedno jest pewne: musimy przedsiębiorcom stworzyć takie warunki, żeby oni chcieli te przedsiębiorstwa rozwijać. Bo im oni będą mieli większy wolumen przychodów, obrotów i zysków, to państwo dzięki temu będzie de facto bogatsze. Składka zdrowotna dotycząca przedsiębiorców to jest rzecz, która działa w dwie strony. Musimy też powiedzieć głośno o bardzo niepopularnej rzeczy, że składka zdrowotna powinna dotyczyć wszystkich tak samo. Czyli nie może być tak, że ktoś płaci mniej, albo ktoś nie płaci wcale. Jeżeli mówimy o tym, że w zdrowiu jest solidaryzm społeczny, to musimy być solidarni i nie uciekać, nie starać się, żebyśmy płacili mniej. Populistyczne teorie mówiące, że każdemu damy po 4 tysiące i niech sobie ma swój fundusz zdrowotny, są nieprawdziwe, bo nagle kogoś dopada nowotwór, który kosztuje setki tysięcy złotych. I co wtedy? Zostajemy z czterema tysiącami? Niestety. Każdy powinien wiedzieć, że to jest rzecz, która jest solidarna i być szczęśliwym, jeżeli będzie mógł oddać te pieniądze, a sam ich nie wykorzystywać.
100 miliardów luki w NFZ to już jest zagrożenie dla zdrowia Polaków?
Ciągle mówimy o tych pieniądzach i wskazujemy 100 miliardów, 200 miliardów zł. Te kwoty padają w taki dziwny sposób. Niewątpliwie do NFZ-u zostało przesuniętych wiele działań, które budują większe zobowiązania. Ze składki zdrowotnej zbieramy za mało. Teraz sytuacja geopolityczna jest dość dramatyczna, bo nie mamy z czego odsypywać na zdrowie. Jeśli chodzi o większe zadłużanie się państwa, to już jesteśmy na granicy. Próbujemy nawet niektóre elementy budżetu wyjąć poza budżet, żeby w te niebezpieczne procedury nadmiernego deficytu nie wchodzić. 100 miliardów złotych to powinien być dzwonek alarmowy dla wszystkich, że coś z tym trzeba zrobić. Zakładamy, że państwo nie upadnie, tak? Ale zakładanie, że właśnie państwo nie upadnie i ciągnięcie maksymalnie dużych pieniędzy prowadzi do tego, że to państwo zubożeje i wszystkim będzie źle. To jest ten moment, kiedy trzeba jasno policzyć i zobaczyć jak to wygląda. Może trzeba zmienić wyceny wszystkich świadczeń? Wiemy, że wyceny które mamy, też rujnują ochronę zdrowia, robiąc kominy. Dyrektorzy szpitali już nauczyli się, że muszą mieć kilka bardzo drogich procedur, żeby pokryć te procedury, które są niedoszacowane. Tak powinno być? Nie, powinniśmy mieć uczciwe wyceny. A może powinniśmy wejść w tryb negocjacyjny, że jeżeli szpital ma możliwości i dobrze wykonuje jakościowo jakąś procedurę, to powinien dostać większy kontrakt? Trochę jak zakupy w hurtowni powinno to działać. Jest bardzo dużo sposobów tylko trzeba usiąść, wszystkim powiedzieć, że strefa komfortu musi być naruszona, pacjentowi powiedzieć, że jego strefa komfortu też musi być naruszona, bo on musi dbać o swoje zdrowie. I jechać do przodu, bo to jest taki moment w cyklach koniunkturalnych, w geopolityce, w sytuacji społecznej, na dogadywanie się, a nie kłócenie się.
