Co zmieniło się w leczeniu czerniaka? O tym z prof. Piotrem Rutkowskim kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków z Centrum Onkologii w Warszawie rozmawia Iwona Schymalla.
Komisja Europejska zarejestrowała nowy lek pembrolizumab do leczenia zaawansowanego raka – czerniaka u osób dorosłych. Jaki jest mechanizm działania tego leku?
To jest nowa grupa leków będąca rodzajem immunoterapii czyli leków działających nie bezpośrednio na nowotwór ale na nasz układ immunologiczny. Ponieważ większość zaawansowanych nowotworów, w tym głównie czerniak, powoduje blokowanie immunosupresję czyli, blokowanie naszego układu immunologicznego. Ten układ, nawet jeśli go stymulowaliśmy czy stosowaliśmy szczepionki, był niewydolny i nie zwalczał nowotworu. Jednym z mechanizmów obronnych nowotwora, jednocześnie blokującym prawidłowy układ immunologiczny jest układ między dwoma cząsteczkami, które się nazywają PD1 i PDL-1. Ekspresja, czyli występowanie PDL1 na poziomie komórki nowotworowej to jeden z mechanizmów obrony komórki przed układem immunologicznym. W związku z tym, zastosowano leki działające na te punkty kontrolne układu immunologicznego, a pembrolizumab jest jednym z prekursorów tej terapii. To jest przeciwciało działające przeciłciałom PDL-1. To jest jakby drugi stopień w rozwoju monoterapii jeśli chodzi o czerniaka. Pierwszy dotyczył leku, który działał na cząstkę CTLA-4 i odblokowując ją, a właściwie hamując ją, tylko odblokowując limfocyty, powodował, że limfocyty zwalczały komórki nowotworowe w organizmie. Ale, to działanie było bardzo nieswoiste dlatego, że limfocyty nie były jeszcze „nauczone” nowotworu. W związku z tym, jak je odblokowano, to działały na nowotwór ale i na człowieka. Toksyczność tego leczenia i objawy uboczne sięgały trzydziestu, czterdziestu procent. W przypadku nowego leku działa to bardziej specyficznie na poziomie już nowotworu, limfocytów czyli naszych komórek układu odpornościowego, które są już częściowo „nauczone” nowotworu, to objawy niepożądane są już tylko w dziesięciu, piętnastu procentach. To o połowę mniej, zatem skuteczność jest tu dwa razy większa. Okazuje się, że tamten lek działał u około 20 procent chory, a w przypadku tego wiemy, że działa u prawie co drugiego pacjenta. Sytuacja więc uległa poprawie. Mamy w tym leczeniu znakomite odpowiedzi i co więcej, trwają one długo.
Czy mamy własne doświadczenia ze stosowania pembrolizumabu? Jakie są Pana Profesora doświadczenia?
Ten lek mieliśmy do tej pory tylko w ramach eksperymentu medycznego, programu dostępu czyli w sytuacji jeszcze przedrejestracyjnej tego leku. Niestety, w Polsce najczęściej jest tak, że kiedy kończy się badanie kliniczne albo zostaje lek zarejestrowany i tego typu programy są niedostępne, dla polskiego pacjenta lek jest nieosiągalny przed pewien czas, do chwili jego refundacji. Tak też pewnie teraz będzie. My leczyliśmy ponad czterdziestu pacjentów w sytuacji progresji po wcześniejszej immunoterapii przeciwciałami anty-CTLA-4. W rzeczywistości lek działa jeszcze lepiej, kiedy dostosuje się go od razu. To już wiemy i taka też jest jego rekomendacja w UE. Jego nie trzeba stosować po niczym i stosować od razu u chorych na czerniaka. Dlaczego? Generalnie, czerniak jest nowotworem który, wbrew pozorom, rokuje dobrze. Większość z nich jesteśmy wyleczyć całkiem innymi metodami niż immunoterapia, bo zwykłym leczeniem chirurgicznym. Tylko trzeba go wykryć, czyli pacjent musi zgłosić się na badania. Ale, zdarza się, że czerniak przekracza pewną barierę i staje się nowotworem, przy którym chirurgia nie ma już nic do powiedzenia. Przez szereg lat nie działo się na tym polu nic, a od czterech lat mamy bum, bo wprowadzono sześć nowych terapii. To bardzo dużo. Kiedy popatrzymy na to co było te cztery, pięć lat temu, to w przerzutowym czerniaku połowa chorych umierała w ciągu roku. Teraz, przy zastosowaniu nowych terapii, o czym wiemy z dużych badań klinicznych na ponad 600 chorych, ponad połowa z nich przeżywa ponad dwa lata. Czyli przeżycia dwuletnie są teraz na poziomie powyżej 50 procent. Czyli, jeszcze tych kilka lat temu połowa chorych ginęła w ciągu pół roku, teraz ponad połowa chorych przeżywa ponad dwa lata, a prawdopodobnie będzie żyła dłużej. To jest postęp związany z wprowadzeniem antyciała PD1, czego pembrolizumab jest najlepszym przykładem.
Pembrolizumab też został zarejestrowany i wprowadzony na podstawie właśnie takich dużych badań klinicznych?
Tak, to jest był właśnie przykład tego badania. Co ciekawe, najpierw były to badania tylko pierwszej fazy. I tylko na jej podstawie, czyli tej najwcześniejszej fazy, biorąc pod uwagę wysoką aktywność, już lek ten został zarejestrowany. Oczywiście, są już badania trzeciej fazy, między innymi porównującego z ipilimumabem. Już wiemy, że przeciwciała anty-PD-1 działają lepiej niż anty-CTLA-4. Mniej więcej dwukrotnie lepiej. Amerykanie podczas ostatniej konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej powiedzieli, że lek (przeciwciała anty- PD-1) tak naprawdę powinien być od razu wprowadzany, a rola ipilimumabu powinna zostać ograniczona. Na razie w Polsce nie mamy takiej sytuacji. Mamy tylko dwa leki ukierunkowane molekularnie w leczeniu czerniaka. To jest wemurafenib i dabrafenib oraz ipilimumab czyli, jeden rodzaj immunoterapii i też nie w pierwszej linii. Te wskazania jakie mamy u chorych z zaawansowanym czerniakiem są u nas nieco inne niż u chorych w Stanach Zjednoczonych. W tym roku, 24 października organizujemy dużą konferencję (Warsaw Skin Cancer Conference) dotyczącą postępu w nowotworach skóry, na której będzie gościł polskiego pochodzenia wykładowca z USA, jeden z tamtejszych liderów jeśli chodzi o rozwój nowych leków w USA dla chorych na czerniaki. Porównamy, między innymi, różnice w postępie i sposobach leczenia czerniaka w Polsce a Stanami Zjednoczonymi.
