Organy opiniujące nie miały wiedzy na temat stanu realizacji i efektów inwestycji. Większość przedsięwzięć realizowano z opóźnieniem, a w trakcie dokonywano zmian w zakresie rzeczowym, w związku z czym efekt końcowy często różnił się od pierwotnych założeń. Aż ¾ skontrolowanych podmiotów leczniczych przeprowadzało inwestycje bez ich opiniowania, a prawie ⅓ inwestycji nie została zrealizowana pomimo uzyskania pozytywnej opinii. Niespójność przepisów sprawiała, że podmioty lecznicze ubiegały się o wydanie opinii o celowości dla inwestycji niezwiązanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.
System opiniowania inwestycji w ochronie zdrowia powstał w 2016 r. Opiniowanie celowości inwestycji w ochronie zdrowia miało zapewnić rozwój infrastruktury niezbędnej do zabezpieczenia dostępu do świadczeń gwarantowanych, w odpowiedzi na potrzeby zdrowotne obywateli. System ten miał też pomóc zapobiec nadpodaży na lokalnym rynku usług medycznych. W latach poprzedzających wprowadzenie nowych rozwiązań obserwowano bowiem żywiołowy, a zarazem chaotyczny rozwój rynku usług zdrowotnych, który sprawił, że zapotrzebowanie na te usługi nie było zaspokajane w sposób równomierny na obszarze całego kraju.
Ustalenia wcześniejszych kontroli NIK potwierdzały, że inwestycje w ochronie zdrowia nie zawsze były dobrze zaplanowane, a ich potencjalne możliwości nie były wykorzystywane. NIK stwierdzała m.in., że wykorzystanie nabywanych wyrobów medycznych nie było pełne, pomimo uzyskania pozytywnej opinii o celowości ich nabycia, także po wdrożeniu systemu oceny inwestycji. Zdarzało się, że kontrolowane jednostki nabywały wyroby medyczne bez uzyskania takiej opinii.
Trzeba podkreślić, że uzyskanie opinii o celowości inwestycji w ochronie zdrowia nie jest w polskim prawie obligatoryjne. Żaden przepis nie warunkuje przeprowadzenia inwestycji uzyskaniem pozytywnej opinii o jej celowości. Przepisy określają natomiast negatywne konsekwencje braku takiej opinii. Do końca 2020 r. skutkował on przyznaniem ujemnych punktów w postępowaniu o zawarcie umowy na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ. Natomiast od 2021 r. konsekwencją jest odrzucenie oferty w takim postępowaniu. Ponadto uzyskanie pozytywnej opinii o celowości inwestycji może być warunkiem otrzymania wsparcia finansowego dla projektów współfinansowanych ze środków unijnych lub dotacji.
Najważniejsze ustalenia kontroli
Od początku 2018 r. do końca lipca 2023 wojewodowie i Minister Zdrowia, czyli organy opiniujące w „I instancji”, wydali 1700 opinii o celowości inwestycji (OCI), z czego 1413 było opiniami pozytywnymi (ok. 83%), a 287 negatywnymi (prawie 27%). Od negatywnych opinii wniesiono 203 protesty. Minister Zdrowia zmienił 122 negatywne opinie na pozytywne, przy czym w przypadku opinii wydanych przez MZ na pozytywne zmieniono aż 90 ze 103 opinii (ponad 87%). Ostatecznie pozytywną opinię uzyskało 1535 inwestycji, tj. ponad 90%, a negatywną 165 (niecałe 10%).
Złożenie wniosku o wydanie OCI nie zawsze kończyło się jej wydaniem. Podmioty wnioskujące wycofywały wnioski, gdy pojawiało się ryzyko negatywnej opinii, mimo że ustawa takiej instytucji nie przewidywała. Następnie składały nowe wnioski dotyczące tej samej inwestycji. Zdarzało się, że po otrzymaniu opinii negatywnej podmioty lecznicze wnioskowały o pozytywną opinię „do skutku”, za każdym razem modyfikując treść wniosku. Przepisy nie przewidywały bowiem ograniczeń, jeśli chodzi o liczbę składanych wniosków. Podmioty wnioskujące najczęściej poddawały opiniowaniu tylko te inwestycje, dla których chciały uzyskać wsparcie finansowe. Poza tym przeprowadzone przez NIK badanie ankietowe wykazało, że podmioty wnioskujące przystąpiły do realizacji prawie 27% inwestycji, dla których uzyskały negatywną opinię.
Aż 9 z 12 skontrolowanych podmiotów leczniczych (75%) realizowało inwestycje bez poddawania ich pod opiniowanie. W badaniu ankietowym NIK ponad połowa podmiotów leczniczych zadeklarowała, że realizowała inwestycje bez wnioskowania o opinię o ich celowości.
Do kontroli NIK wybrała inwestycje, które według deklarowanych we wnioskach o wydanie OCI terminach realizacji, powinny zostać zakończone w okresie przeprowadzania kontroli. Tymczasem na dzień zakończenia kontroli cztery z 12 inwestycji były nadal w trakcie realizacji. Tylko jedna inwestycja została sfinalizowana w deklarowanym we wniosku o wydanie OCI terminie. W przypadku pozostałych siedmiu zakończonych inwestycji opóźnienie wyniosło od jednego do 23 miesięcy.
Spośród ośmiu zakończonych inwestycji w trzech przypadkach realizacja była zgodna z opisem inwestycji zawartym we wniosku o wydanie OCI. W pięciu pozostałych przypadkach nastąpiły zmiany w stosunku do pierwotnych założeń. Najczęściej dotyczyły one planowanych oraz ostatecznie zakupionych wyrobów medycznych.
Połowa zakończonych inwestycji kosztowała więcej niż zakładano (przekroczenie o 3,3%-40,6% planowanych kosztów), a w przypadku inwestycji nadal realizowanych ustalono, że koszty zostały już przekroczone o 38%-115%.
Jedna inwestycja nie została w ogóle wykorzystana zgodnie z zakładanym przeznaczeniem. Chodzi o Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Janusza Korczaka w Słupsku Sp. z o.o., z którym NFZ nie zawarł umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych. NFZ nie ogłosił bowiem postępowania w sprawie zawarcia umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych w lokalizacji inwestycji, pomimo wydania przez Wojewodę Pomorskiego pozytywnej opinii o celowości inwestycji. Zarząd Szpitala nie miał pewności co do finansowania świadczeń w ramach umowy z NFZ, dlatego postanowił przekształcić szpital w oddział leczenia uzdrowiskowego.
Organy opiniujące w większości przypadków rzetelnie wykonywały swoje zadania w obszarze wydawania OCI, choć w Ministerstwie Zdrowia stwierdzono nierzetelną weryfikację formalną połowy wniosków objętych badaniem (4 z 8). Ponadto NIK zwróciła uwagę, że Minister Zdrowia nie zapewnił wojewodom dostępu do informacji o opiniowanych przez niego inwestycjach.
Kontrola NIK w Ministerstwie Zdrowia wykazała też nieprawidłowości dotyczące ocen jednostkowych kryteriów w sześciu OCI. W przypadku jednego wniosku nierzetelna ocena kryteriów sprawiła, że Minister - po rozpatrzeniu protestu podmiotu wnioskującego - zmienił opinię na pozytywną.
Inne nieprawidłowości w resorcie zdrowia dotyczyły wykorzystania opinii o celowości. W dwóch przypadkach przyznano dotacje na realizację inwestycji, których zakres rzeczowy różnił się od zakresu inwestycji, dla których wydano pozytywne opinie o celowości. Tak było np. w przypadku dotacji na modernizację Oddziału Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. N. Barlickiego w Łodzi (umowa z czerwca 2022 r.), gdzie we wniosku o wydanie opinii podmiot wnioskujący planował zakup w ramach inwestycji 28 rodzajów wyrobów medycznych, podczas gdy we wniosku o udzielenie dotacji wykazano już tylko 12 rodzajów takich wyrobów. Wartość kosztorysową inwestycji w umowie o udzielenie dotacji oszacowano na ok. 7 mln zł, podczas gdy szacunkowy koszt inwestycji poddanej pod opinię był ponad dwukrotnie wyższy. Natomiast w przypadku dotacji na prace modernizacyjne w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” (umowa z czerwca 2021 r.) wartość kosztorysowa opiniowanej inwestycji ponad 2,5-krotnie przekroczyła wartość inwestycji dotowanej (ponad 14,5 mln zł vs. 5,5, mln zł). Przyczyną tak dużego spadku wartości inwestycji było znaczne ograniczenie zakresu robót remontowo – budowlanych oraz zmniejszenie powierzchni całkowitej inwestycji.
Kontrolerzy NIK wykazali również, że Minister Zdrowia udzielił dotacji celowej podmiotowi leczniczemu działającemu jako instytut badawczy niezgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej. NIK zwraca uwagę, że Minister Zdrowia nie był uprawniony do udzielenia takiej dotacji instytutowi badawczemu. Kwota dotacji wyniosła ponad 5,4 mln zł.
System oceny inwestycji w ochronie zdrowia nie był powiązany z oceną zaspokojenia potrzeb zdrowotnych. Ocena stopnia zaspokojenia potrzeb zdrowotnych dzięki realizacji kolejnych inwestycji nie była możliwa, ponieważ brakowało punktu odniesienia: nie stworzono docelowego modelu zabezpieczenia tych potrzeb, na podstawie którego można by taką ocenę przeprowadzić.
Ponadto Minister Zdrowia, niezgodne z ustawą o działalności leczniczej, udzielił dotacji instytutowi badawczemu. Kwota dotacji wyniosła 5,4 mln zł.
Wnioski
Do Ministra Zdrowia o:
- zbudowanie powszechnie dostępnej platformy informatycznej gromadzącej dane o wydanych opiniach o celowości inwestycji i realizowanych inwestycjach w ochronie zdrowia, dla zapewnienia jak najlepszej informacji dla wszystkich interesariuszy;
- zmianę formularza IOWISZ zmierzającą do dokonywania oceny celowości inwestycji w oparciu o porównywalne i obiektywne kryteria, z równym wykorzystaniem źródeł informacji wskazanych w uśoz; kryteria oceny inwestycji powinny zapewniać możliwość przeprowadzenia oceny celowości danej inwestycji ex post.
Do podmiotów leczniczych o:
- podjęcie działań organizacyjnych zapewniających terminowe wprowadzanie do Systemu Ewidencji Ochrony Zdrowia informacji o nabytych wyrobach medycznych i środkach ochrony osobistej.
Wnioski de lege ferenda
- ograniczenie działania art. 136 ust. 2 pkt 3 i art. 139a uśoz wyłącznie do inwestycji rozpoczętych po wejściu w życie tych przepisów, to jest po 1 stycznia 2021 r.;
- doprecyzowanie treści art. 136 ust. 2 pkt 3 i art. 139a uśoz w sposób eliminujący możliwość ich obejścia poprzez korzystanie przez podmioty lecznicze z zasobów wytworzonych przez inne osoby na podstawie użyczenia;
- zmianę treści art. 95d uśoz w celu wyłączenia spod opiniowania inwestycji odtworzeniowych oraz modernizacji i remontów nie służących bezpośrednio zwiększeniu liczby udzielanych świadczeń lub ograniczenie opiniowania wyłącznie do inwestycji służących zwiększeniu podaży świadczeń zdrowotnych;
- ustanowienie w uśoz zobowiązania dla płatnika do zawarcia lub zmiany umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wynikającym z wniosku o wydanie OCI, w przypadku realizacji inwestycji zgodnie z wnioskiem i w założonym terminie, niezwłocznie po zakończeniu inwestycji.
Źródło: NIK
