W październiku 2013 r. zaczęły obowiązywać przepisy tzw. dyrektywy transgranicznej umożliwiającej polskim pacjentom uzyskanie zwrotu kosztów za leczenie w innych krajach Unii Europejskiej. Z raportu NIK wynika, że dyrektywa nie zwiększyła znacząco dostępności do świadczeń zdrowotnych.
W przypadku zaćmy czy chorób stawów - pomimo bardzo dużego zainteresowania Polaków leczeniem za granicą - średni czas oczekiwania na zabieg w kraju nawet się wydłużył.
NIK wskazuje, że główną barierą w pełnym wykorzystaniu możliwości leczenia za granicą była konieczność samodzielnego sfinansowania zabiegów przez pacjentów, którym NFZ refundował koszty po zakończeniu leczenia.
Mimo tego, że na realizację nowych rozwiązań w latach 2014 - 2016 przeznaczono łącznie ponad miliard złotych ze środków NFZ, z powodu niewielkiej liczby złożonych wniosków wydano w tym okresie jedynie około 26 mln zł.
Do NFZ w okresie od 15 listopada 2014 r. do 10 lutego 2017 r. wpłynęło 17 090 wniosków o zwrot kosztów za leczenie za granicą na kwotę 54,7 mln zł. Liczba składanych wniosków sukcesywnie wzrastała. Nadal liczba refundowanych w ten sposób świadczeń stanowiła jednak niewielki ułamek świadczeń udzielanych na terenie kraju (około 0,1 proc. planowanych świadczeń udzielanych w kraju).
Wnioski o zwrot kosztów usunięcia zaćmy stanowiły ok. 91 proc. wszystkich wniosków złożonych w tym zakresie do NFZ. Według danych NFZ, na dzień 31 grudnia 2015 r. oczekiwało 536,5 tys. osób, a na koniec 2016 r. - 538,9 tys. osób. Istotne jest również to, że wzrost ten nastąpił pomimo działań podejmowanych przez NFZ (polegających m.in. na zwiększeniu środków przeznaczonych na takie świadczenia, zmianie wyceny świadczeń, renegocjacji umów), dopuszczenia możliwości korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na zasadzie zwrotu kosztów - bez konieczności uzyskania uprzedniej zgody dyrektora Oddziału NFZ, jak też pomimo wzrostu wartości nakładów na opiekę zdrowotną ze środków prywatnych.
Pomimo zwiększającej się liczby pacjentów, korzystających za granicą ze świadczeń w zakresie usunięcia zaćmy, jak również wzrostu nakładów na ten cel w kraju, w latach 2013-2016 poprawa dostępności do takiego leczenia nastąpiła jedynie w zakresie przypadków pilnych. W pozostałych (tzw. stabilnych), z uwagi na zwiększającą się liczbę rozpoznań zaćmy, nastąpił znaczny wzrost liczby oczekujących, jak również zwiększył się średni czas oczekiwania na uzyskanie świadczenia w kraju, co dla objętych kontrolą oddziałów NFZ przedstawiono na poniższym wykresie.
Również w przypadku schorzeń stawów, których leczenie stanowiło przedmiot największej liczby wniosków o wyrażenie uprzedniej zgody, implementacja dyrektywy 2011/24/UE nie skutkowała poprawą dostępności do świadczeń endoprotezoplastyki stawów biodrowych i kolanowych. W latach 2013-2016 nastąpił bowiem znaczny wzrost liczby oczekujących na takie świadczenia, a także wydłużył się średni czas oczekiwania, pomimo zwiększających się nakładów na ten cel.
Dotychczasowa skala świadczeń udzielanych w Polsce obywatelom z innych państw UE, przez podmioty lecznicze realizujące równocześnie umowy zawarte z NFZ, nie spowodowała ograniczenia dostępu do nich osobom uprawionym, a taka działalność krajowych podmiotów leczniczych nie była przedmiotem skarg kierowanych do Funduszu. Według danych Komisji Europejskiej w 2015 r. w Polsce z opieki zdrowotnej rozliczonej następnie w macierzystym kraju, obcokrajowcy złożyli zaledwie 3 331 wniosków o zwrot kosztów świadczeń.
Wnioski i uwagi NIK
Wyniki kontroli wskazują na konieczność dokonania zmian w obowiązujących przepisach, w tym mających na celu zwiększenie efektywności prowadzonych postępowań w sprawie zwrotu kosztów, na co szczególny wpływ ma wciąż wzrastającą liczbą takich spraw. Zmiany wymaga również uregulowanie sytuacji pacjentów, którzy skorzystali z leczenia planowego za granicą i wymagają kontynuacji leczenia w kraju.
NIK wnioskuje do Ministra Zdrowia o:
- uproszczenie procedury rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej w innym niż RP kraju członkowskim UE i dokonywania zwrotów, w tym szczególnie poprzez rozważenie rezygnacji z obowiązku:
- zawiadamiania wnioskodawcy o zakończeniu postępowania dowodowego i wyznaczania terminu, do którego wnioskodawca może zapoznać się ze zgromadzonym materiałem dowodowym i zgłaszać żądania - w przypadku, gdy zostały spełnione przesłanki do dokonania zwrotu, a materiał dowodowy ogranicza się wyłącznie do dokumentów załączonych przez świadczeniobiorcę do wniosku,
- wydawania decyzji administracyjnych w sprawie zwrotu kosztów - w przypadku, gdy świadczeniobiorca przedłożył wszystkie wymagane dokumenty, uprawnienie do otrzymania zwrotu jest bezsporne, a kwota przypadająca do zwrotu wynika z ujednoliconych cenników (uśrednione ceny stosowane w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami).
- wypracowanie i wdrożenie mechanizmów zapewniających osobom, które skorzystały z opieki zdrowotnej poza granicami kraju i wymagają dalszej obserwacji medycznej, dostępu do obserwacji, jaka byłaby zapewniona w przypadku skorzystania z opieki zdrowotnej na jego terytorium.
W wyniku ustaleń kontroli NIK stwierdziła też, że zasadnym jest kontynuowanie działań mających na celu umożliwienie świadczeniobiorcy wyboru ponadstandardowego wyrobu medycznego, w stosunku do stosowanego w ramach udzielania świadczenia gwarantowanego finansowanego przez publicznego płatnika, co wymagać będzie współpłacenia przez pacjenta za taki wyrób (dotyczyć to może np. wyboru rodzaju wszczepianych soczewek).
Źródło: NIK
